cardiodreamteam.com

Августовская задача медскейпа.
Показалась интересной, поскольку касается побочных действий лекарств.

Adrian Ioan Toma; Crenguta Albu; Dinu Florin Albu; Adriana Stan; Emilia Severin.
A Neonate With Dysmorphic Facial Features
CME Released: 08/05/2010

29-летняя женщина родила мальчика дисморфичного вида.




Роды в срок, кесарево сечение.
Мать с раннего подросткового возраста страдает эпилепсией, с тонико-клоническими судорогами, принимает антиконвульсанты – препараты высокого риска врождённых дефектов плода.

Планируя ребёнка, она принимала 5 мг фолиевой кислоты в день, во время беременности 750 мг два раза в день вальпроевой кислоты (верхняя граница безопасной дозы).

При сроке 12 недель была выполнена пренатальная ультрасонография, чтобы измерить рост эмбриона, выявить определённые дефекты и оценить объём амниотический жидкости.
Также проводился скрининг-тест (альфа-фетопротеин, человеческий хорионический гонадотропин и неконъюгированный эстриол), все (+).
УЗИ при сроке беременности 17 недель показало несколько аномалий, подозрительных для хромосомных аберраций, зародыш был маленьким для гестационного возраста.
Для цитогенетического исследования была взята амниотическая жидкость, с родителями обсуждался вопрос вынашивания беременности, однако они приняли решение сохранить ребёнка.

Тест показал нормальное число хромосом, нормальные хромосомы 13, 18, 21, X и Y.
Обычный кариотип указал на нормального мужчину: 46, XY.
УЗИ плода не выявило аномалий со сторны сердца и нервной системы.

При рождении у ребёнка отмечаются изменения лица: высокий, выступающий лоб, низкий рост волос, недостаточное развитие бровей, гипертелоризм глаз, эпикантальные складки, короткий, низко посаженный, вздёрнутый нос, гипоплазия средней части лица, низкое прикрепление ушей, микрогнатия.
У младенца также были широкие пальцы рук и ног и короткая шея.
Неврологическая экспертиза: центральная и периферическая гипотония.

Какой диагноз Вам представляется наиболее вероятным?

1. Fetal valproate syndrome (правильный ответ) 66%

2. Trisomy 18 (Edwards syndrome) 18%

3. Structural chromosome abnormality syndrome 9%

4. Fetal alcohol syndrome 7%


Обсуждение. Частота врождённых аномалий у детей, рождённых матерями, больными эпилепсией, достоверно выше (6-7 % по сравнению с 2-3 % в популяции).

Среди причин можно отметить отягощённую наследственность, судорожные припадки во время беременности, приводящие к гипоксии плода, и тератогенные эффекты антиконвульсантов.

Вальпроаты – препараты с потенциально высоким тератогенным действием, точные механизмы которого не известны.

Фетальный «вальпроатный синдром» характеризуется краниофациальными аномалиями: укорочением носогубной складки, эпикантом, длинной нижней губой, седловидной деформацией носа, волчьей пастью, опущенными углами рта и пр.
Часто обнаруживаются дефекты нервной системы (spina bifida), поражение сердца, аномалии моче-половой системы (гипоспадия) и скелета (пальцы рук и ног).

Приблизительно 2 % беременных женщин, принимающих вальпроаты, рожают детей с фетальным вальпроатным синдромом.

В дальнейшем, такие дети имеют проблемы с учёбой, речью, возможен аутизм.

В данном случае женщине с эпилепсией и её здоровому партнёру (у обоих наследственность по эпилепсии не отягощена) сообщили о более высоком риске развития вальпроатного синдрома у ребёнка, поскольку эпилепсия протекала с тонико-клоническими припадками матери, что требовало назначения в период беременности антиконвульсантов.

Совместно с невропатологом и акушером женщина тщательно запланировала свою беременность и искала способы минимизировать риск врождённых дефектов и осложнений: перед беременностью она принимала 5 мг фолиевой кислоты в день, не курила, не принимала кофеин и алкоголь, избегала перенапряжений, консультировалась с генетическим адвокатом (genetic counselor), чтобы определить возможные риски.

Во время беременности она получала монотерапию вальпроатами, и хотя беременность протекала нормально, результаты предродовых тестов указали на присутствие вальпроатного синдрома, о чём сообщили родителям, решившим беременность сохранить.

Прогноз в случаях фетального вальпроатного синдрома определяется степенью тяжести врождённых аномалий (пороки сердца, нервной системы, скелета).


Описаны и другие фетальные синдромы, обусловленные лекарственными препаратами, принимаемыми беременными женщинами.

Фетальный «фенобарбиталовый синдром» включает седловидный нос, гипертелоризм, эпикант, птоз, низко расположенные уши, широкий рот, выступающие губы, прогнатизм, дистальную гипоплазию пальцев и задержку развития.

Прием карбамазепина во время беременности может вызвать следующие пороки развития: врождённый вывих бедра, паховую грыжу, гипоспадию, пороки сердца и спинного мозга (spina bifida), риск последнего составляет 0,5-1,0 %. Фетальный «карбамазепиновый синдром» (комплекс малых аномалий) характеризуется удлинением носогубной складки, овальным разрезом глаз, микроцефалией, задержкой психического развития, гипоплазией ногтей, уплощённым носом, эпикантом.
У новорожденных, матери которых при беременности принимали карбамазепин, отмечено уменьшение окружности черепа, роста и веса.

Частота мальформаций, в т. ч. фациальных, урогенитальных и кардиальных, при применении фенитоина достигает 9 %. Фетальный «фенитоиновый синдром» включает седловидный нос, низко расположенные уши, гипертелоризм, эпикант, широкий рот, выступающие губы, птоз или страбизм, дистальную гипоплазию пальцев и задержку развития.

К сожалению, противосудорожная терапия не может быть отменена.
Эпилептологов не останавливает ни рост интервала QT, ни бругадоиды: их можно понять, из двух зол выбирается меньшее.