cardiodreamteam.com

From eMedicine Case Presentations CME
Brian K. Felice, Daniel S. Richardson
Lethargy and Mental Status Changes in a 94-Year-Old Man
Released: 07/09/2010

94-летний мужчина поступил в больницу из интерната с изменённым сознанием, не адекватен, не способен сообщить что-либо о себе, информация получена от сотрудников интерната, племянника и из медицинской документации.

В анамнезе хроническое заболевание почек, сердечная недостаточность, гипотиреоз, ОИМ.
Из лекарств принимает amiodarone, amlodipine, clopidogrel, levothyroxine, lisinopril, metoprolol, propafenone и simvastatin.
Хотя не известно, что из назначенных препаратов конкретно он принимает в настоящее время.
Аллергия на йод, в прошлом курильщик.

Давно отмечаются явления спутанности и нарушения памяти, однако, за последние сутки стал апатичным, безразличным и более спутанным, пульс 30-40 в минуту.

При осмотре: состояние средней тяжести, не доступен продуктивному контакту, поворачивает голову на своё имя, кожные покровы сухие, прохладные, отёков нет.
АД 109/76 мм рт ст, чсс 49 в минуту, чдд 19 в минуту, ректальная температура 91,22°F (32,9°C), сатурация О2 98 %.
Зрачки симметричные, вяло реагируют на свет.
Сердечно-сосудистая система: пульс редкий, регулярный, шумы не прослушиваются, периферическая пульсация слабая, симметричная с обеих сторон.
Дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, per rectum кал коричневого цвета.

Сделаны: ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, общий анализ мочи и крови, метаболиты, сердечные ферменты.




ЭКГ (рис 1): АВ-ритм с чсс 49 в минуту (на предыдущих ЭКГ в 80-х гг был ритм синусовый) и удлинение интервала QT.

ОАК: лейкоциты и тромбоциты в норме, гемоглобин 85 г/л, со снижением на 20 по сравнению с последней госпитализацией.
Глюкоза крови 5,7 ммоль/л.
Кардиомаркёры и анализ мочи в норме.
Рентгенограмма грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, инфильтратов нет.
КТ головы: без острой патологии.

Пациенту переливают эритроцитарную массу, согревают специальными приспособлениями.
Сознание оценено как 9 баллов по шкале Глазго.
Глюкоза сыворотки повторно: 2.72 ммоль/л.
Коррекция углеводного обмена не улучшает состояние больного, сохраняются также гипотермия и брадикардия.
Переведён в ОИТ.

Учитывая клиническое состояние пациента, к какому диагнозу Вы склоняетесь?


- Сепсис

- Желудочно-кишечное кровотечение

- Микседемная кома (правильный ответ)

- ОНМК

Ответы распределились следующим образом: 9% - 15% - 67% - 9%.

Учитывая психоневрологический статус, состояние гипотермии (ректальная температура 91.2°F [32.9°C]), брадикардии (чсс 40 в минуту) и гипогликемии (глюкоза сыворотки 2.72 ммоль/л), а также сопоставляя это с анамнезом, принимаемыми лекарствами и данными лабораторных исследований, был сделан рабочий диагноз: микседемная кома.

Взята кровь на гормоны щитовидной железы, начато лечение: дексаметазон в/в 4 мг и левотироксин 250 мкг.

Выяснилось, что пациент 3 месяца назад начал принимать amiodarone по поводу пароксизмальной ФП.
Кроме того, в последнюю госпитализацию по поводу пневмонии на ЭКГ также регистрировался замещающий ритм с чсс 49 в минуту и было обнаружено повышение ТТГ. После в/в введения L-тироксина восстановился синусовый ритм с частотой 65 в минуту.

Из других данных: лейкоциты ОАК были в норме, что снижало вероятность какого-либо воспаления (пневмония, инфекция МВП, кожи, мягких тканей), КТ головы – без особенностей (исключалось ОНМК).
Для внутреннего кровотечения, несмотря на низкий гемоглобин, нетипичным являлось нормальное АД, брадикардия, отсутствие мелены.

Гормоны щитовидной железы подтвердили правильность диагноза микседемная кома:
ТТГ 83.37 µU/мл (повышен),
T3 1.0 pg/dL (0.0154 pmol/L) и Т4 0.8 ng/dL (10.3 pmol/L) снижены.

Обсуждение.

Микседематозная (гипотиреоидная) кома – редкий диагноз, в отношении которого необходимо иметь определённую настороженность.

Является формой гипотиреоза с высокой летальностью до 30 % - 40 %.
К микседематозной коме могут привести старый невылеченный гипотиреоз, но чаще она развивается остро после инфекции, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, после травм и приёма различных препаратов.

Симптоматика складывается из метаболических нарушений, неврологических расстройств и сердечно-сосудистых изменений.

Снижение обмена веществ приводит к нарушениям термогенеза и гипотермии.
Непосредственно вследствие гипотиреоза, а также из-за недостаточности надпочечников и сниженного глюконеогенеза развивается гипогликемия.
При микседематозной коме часто наблюдаются гиперкапния и гиповентиляция.
У 50 % пациентов с микседематозной комой развивается гипонатриемия.

Неврологическая симптоматика включает в себя: сомнолентность, сопор, кому.

Сердечно-сосудистые нарушения при микседематозной коме могут быть выраженными, с брадикардией, снижением сердечного выброса и сократительности сердца, диастолической гипертензией или гипотонией.
Это обусловлено блокадой в-адренорецепторов, приводящей к снижению хронотропной и инотропной функции, а также относительной активацией а-адренорецепторов.

Все эти изменения обратимы и легко устраняются заместительной гормональной терапией.

Некоторые лекарственные препараты могут вызвать гипотиреоз, это, в первую очередь, амиодарон, литий и седативные.

Amiodarone представляет собой йодированную жирорастворимую производную бензофурана, которая по структуре имеет близкое сходство с тироксином.
Препарат состоит на 37,5% из йода, при ежедневном приёме amiodarone в дозе 200 мг в день поступает приблизительно 75 мг йода, что в 100 раз превышает ежедневную потребность в йоде.

Высокое содержание йода в амиодароне считается одной из причин возникновения тиреоидной дисфункции.
У пациентов, принимающих амиодарон, уровень неорганического йода в моче и плазме увеличивается в 40 раз.
Препарат проникает во многие органы и ткани: в печень, лёгкие, щитовидную железу, миокард, но более всего накапливается в жировой ткани.

Период полувыведения амиодарона составляет от 30 дней до 5 месяцев.

Amiodarone может привести как к тиреотоксикозу, так и к гипотиреозу.
Распространённость гипотиреоза на фоне приёма амиодарона варьирует от 6% в странах с низким потреблением йода до 13% с высоким потреблением йода.

Наиболее часто гипотиреоз встречается у пожилых людей и женщин, которые наиболее подвержены развитию гипотиреоза (отношение полов 1,5:1).

Известно, что амиодарон как йод–содержащее химическое соединение может тормозить синтез тироксина в щитовидной железе, а также уменьшать превращение тироксина в биологически более активный трийодтиронин.
Возникновение гипотиреоза объясняется длительным блоком органификации йода и нарушением синтеза тиреоидных гормонов (эффект Wolff-Chaikoff (Вольффа-Чайкова).
В развитие этого состояния вносит вклад и ингибирование тиреоидных рецепторов в тканях.

В представленном случае лечение пациента включало в себя: отмену amiodarone, ИВЛ, пассивное согревание, стероиды, levothyroxine.

Отмечалось улучшение состояния, нормализация уровня глюкозы и гормонов щитовидной железы.
Экстубирован на 5-й день, психоневрологический статус позволил пациенту адекватно общаться с семьёй и с сотрудниками интерната.

Спасибо,моя тема

Прокололся!

Joel T. Levis, Jodie Craig
An Unusual Facial Impalement Injury in a 75-Year-old Male
Posted: 10/12/2010; Western J Emerg Med. 2010;11(2):149-150.

75-летний мужчина ехал на велосипеде, не справился с управлением и упал лицом на руль.

Вот что у него получилось (А).



Тормоз из губы был успешно извлечён (В).

Крепче за баранку держись, шофёр!

У нас велосипедная травма ассоциируется с синяком на передней брюшной стенке,говорят доходит до травмы селезенки, .Я таких к счастью пока не видел.

У нас велосипеды другие!
Тормоза прибиты дюбелями.

Рассказали бы что-нибудь нашенское, Андрей Михайлович?

Пока продолжаю ихнее.
Поскольку 93% респондентов ответили на вопрос медскейповской задачки правильно, чисто повествовательно.

21-летний молодой человек поступил в больницу с жалобами на боли в области эпигастрия в течение 10 часов.

Боль была острой, постоянной, чётко локализованной, отдавала в грудь и возникла впервые.

Ночь накануне пациент был на вечеринке, пил алкогольные напитки, употребление наркотиков отрицает.
Тошноты, рвоты, одышки, сердцебиения, обморока не было.
Также не было травм в эпигастральной области.

Из анамнеза – аппендэктомия 9 лет назад и операция по поводу искривления носовой перегородки 11 месяцев назад.
Лекарств не принимает, аллергии нет.
Наследственность по сердечной патологии и заболеваниям ЖКТ не отягощена.

Курит приблизительно 1 пачку сигарет в день и оттягивается по выходным (binge-drinking alcohol at weekend parties - дословно "беспробудно пьёт").

При осмотре состояние удовлетворительное, правильно ориентирован во времени и пространстве.
Пульс 76 в минуту, чдд 18 в минуту, SO2 97 %, температура нормальная.
Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы – без особенностей.
Живот мягкий, безболезненный, несколько напряжён в области эпигастрия.
Симптомы раздражения брюшины (-).
Печень в норме, почки не пальпируются.
Неврологическое обследование в норме.

Лабораторные данные: гемоглобин 16.9 g/dL (169 г/л), лейкоциты 7.8 × 103/μL (7.8 × 109/л), мочевина, амилаза и электролиты в пределах нормы, печёночные ферменты в норме.


Сделали рентгеновские снимки: лёгкие и сердце без особенностей





, ниже эпигастральной области в центре огруглая тень.



ЭКГ: ритм синусовый, без ишемических изменений.

Пациенту запрещено есть и пить, начато в/в введение жидкостей.
Наблюдение: без клинических и рентгенографических изменений в течение 12 часов.
Принято решение эндоскопического вмешательства.

Эзофагогастродуоденоскопия: на стыке пищевода и желудка визуализируется металлическая крышка,
большим пинцетом удалить её не удалось, протолкнули в желудок и извлекли корзиной.



Пациенту разъяснили, как опасно открывать бутылки зубами.

Это сколько ж и чего надо выпить и какой иметь пищевод, чтобы зубами откупорить бутылку, проглотить незаметно металлическую крышку и утром веселить врачей?

Да. Похвально и завидно. Тут таблетку делишь на 4 части. В горло не лезет.

Возник вопрос – почему не сделано ФГС при поступлении больного с острыми болями в эпигастрии и алкогольным анамнезом. Что даст и чего ждут от "наблюдения" (12часового)??

Демонстративный случай нелепости врачебной тактики.
Однако, на медскейпе тоже интересно…

Наблюдают, Мэри, наблюдают.
Инородные тела проходят через ЖКТ без каких либо осложнений у 80-90%.
Есть определённые показания к эндоскопическим манипуляциям при инородных телах ЖКТ.

Я так думаю, мы с Вами этим не занимаемся, а просто интересуемся.

Можно сделать отдельной темой, тем более материала уже было много.

85-летний мужчина обратился с жалобами на образование на завитке правого уха, выросшее за 4 месяца.
Боли, кровотечения нет.
В анамнезе рак кожи и многочисленные кератозы (на левом предплечье, левой ушной раковине, на левой боковой поверхности носа).
Долгие годы работает на свежем воздухе, без защиты от солнца.
Лимфатические узлы не увеличены.

Биопсия: плоскоклеточный рак.
Диагноз: Кожный рог из плоскоклеточного рака.

Kulveer S Mankia; Joel David
A Diagnosis of Sarcoid Arthritis 'Check the Tattoos'
Postgrad Med J. 2011;87(1032):734

36-летний строитель, 3 месяца боли в лодыжках, с отёками ниже суставов, больше по утрам, общая слабость.
Принимал naproxen, аллергии на препарат не было.

При обследовании: сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей.
Признаки двустороннего синовита лодыжки.
Следует отметить, что у пациента обнаружены множественные мелкие папулы в области татуировок на руках, цвета чернил татуировок (рис. 1).



Рентгенограмма (рис 2): симметричное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, лёгкие - в норме.



Анализы крови без особенностей, кроме слегка повышенного уровня АПФ (61 Ед/л).

Выполнена биопсия повреждённых участков кожи.
Гистология: гранулематозное воспаление, соответствующее клиническому диагнозу: Саркоидоз с тату-кебнеризацией*.

Лечение: 120 мг methylprednisolone внутримышечно и 400 мг hydroxychloroquine. Быстрое улучшение.

Обсуждение.
До 25% пациентов с саркоидозом обнаруживают признаки острого или хронического артрита, как правило, преходящие.

Острый саркоидный артрит может быть частью синдрома Лефгрена вместе с узловой эритемой и внутригрудной лимфаденопатией.

Если пациенты с изолированным острым артритом не обращаются к врачу, диагноз устанавливается только после вовлечения в процесс других органов.

Острый артрит: классика – лодыжки (чаще с обеих сторон), а также другие суставы нижних конечностей.
По данным большого проспективного исследования больных с острым артритом, у 95% пациентов с диагнозом саркоидного артрита первым симптомом была припухлость обеих лодыжек.

Диагностические критерии (всего 4):
- симметричный артрит голеностопных суставов,
- продолжительность заболевания < 2 месяцев,
- возраст <40 лет
- наличие узловой эритемы.

Обнаружение 3 из 4 этих признаков делает диагноз саркоидного артрита весьма вероятным: чувствительность 93% и специфичность 99%.

В данном случае у пациента был только двусторонний артрит голеностопных суставов + возраст 36 лет (всего 2 признака).
Продолжительность симптоматики – больше срока, узловая эритема отсутствовала.

НО – важная диагностическая подсказка: поражения кожи в области татуировки, признанное явление при саркоидозе.

Описаны случаи кожных реакций в области татуировок, имеющих тот же цвет – как проявление системного саркоидоза.
На биопсии обнаруживают неказеозные саркоидные гранулёмы.

*Феномен Кебнера (koebner Phenomenon) - наблюдается при некоторых кожных заболеваниях (особенно при псориазе и красном плоском лишае) и характеризуется поражением кожи в виде длинных линий в ответ на такие её повреждения, как разрез, ожог или расчёс.

Спасибо,очень интересно.