cardiodreamteam.com

В отведении aVL имеется зубец Q и элевация ST около 1 мм; на более ранних ЭКГ в данном отведении либо также глубокий Q с минимальным R, либо вообще QS, ST на изолинии. При снятии грудных отведений по стандартным точкам и на два ребра выше признаков ишемии, повреждения или некроза не выявлено.
Вопрос в следующем: является ли достоверным подтверждением отсутствия паталогического процесса в верхних отделах миокарда (за отбражение которых, как я понимаю, отвечает aVL) непаталогическая форма ЭКГ-картины в грудных отведениях, снятых на два ребра выше?
Или можно поставить вопрос по-другому: бывали ли случаи, когда ИМ проявлялся исключитально в aVL, не проявляясь в любых других отведениях, снятых по стандартным точкам + грудных на два ребра выше?

Может быть. Всё может быть, что может быть, лишь быть того не может, чего не может быть
В диагностике ИМ ЭКГ не имеет решающего значения. В очередной раз напоминаю: ОИМ - это ферменты + клиника и/или ЭКГ. ЭКГ это только плюс. Также нельзя ставить ПИКС на основании рубцов на ЭКГ. Для ПИКСа решающее значение зоны гипокинеза на ЭХО.

"Пусть было как было, ведь как-нибудь да было! Никогда так не было, чтобы никак не было." В жизни может быть все!
В диагностике ОИМ ничего по отдельности не имеет решающего значения. Бывают ОИМ без клиники, бывают без ЭКГ изменений, бывают без ферментов.
Я бы не стал отдавать преобладающее значение ферментам. Необходима оценка всей совокупности данных.
_______________________________________________________
Что касается вопроса Айса, то по формальным ЭКГ признакам изолированных изменений реполяризации в 1 отведении недостаточно. Необходимо наличие изменений минимум в 2-х "смежных" отведениях.

Именно это меня и интересовало. Просто, как я ранее слышал, aVL доступны те верхние отделы миокарда, которые не достает I отведение. Если так и есть, то снятие грудных отведений на два ребра выше "забирает" "немую" для I отведения зону?

Эта только Ваша точка зрения и она неправильная. Она соответствует 1999 году. Последние рекомендации - май 2004 года. Всё однозначно при ОИМ ферменты ОБЯЗАТЕЛЬНО должны быть повышены + клиника или +ЭКГ или то и другое.

Сместились лишь акценты. Никто не отменял классическую триаду.
Рекомендации рекомендациями, а в жизни бывает не все так однозначно. Я за совокупность данных.

Именно триада отменена. Еще раз повторяю: БЕЗ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ МИОКАРДИАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ НЕТ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Оп-па! Ну устарел я, устарел... В прошлом веке остался Ну, ничего, постою и там.
Неужто у Вас не было случаев, когда у клиента клиника болевая есть, изменения ЭКГ как для 4 курса, потом верификация ОИМ гипо-/акинезов на Эхо, а ферментов не было?
Или наоборот - какие-то боли в грудной клетке, ЭКГ ни бэ-ни мэ, ферменты подняты (МВ-КФК например)... А потом ОИМ не подтверждается?
___________________________________________________________
Кстати, а какие именно новые рекомендации Вы имеете в виду? Не дай Бог они дойдут до приёмника: было время когда дергали на каждое повышение трансаминаз, требуя исключить ОИМ.
С другой стороны есть, есть выгоды для реаниматологов: сталкивался с ситуациями, когда вопрос о переводе в БИТ (например больного с рецидивирующими болями с депрессией на ЭКГ) ставился в зависимость только от ферментов. Типа "а вот когда повысятся, тогда и милости просим"... Ничего, справились и с этой ситуацией.
Эх, как бы я хотел, чтобы и на самом деле в жизни ВСЕ было однозначно!

Признаков три, повышение ферментов обязательно, для постановки диагноза необходимо как минимум 2 признака как и в 1999 году. Но это в классических случаях, коих большинство. А как быть с неспецифическим повышением ферментов при в/м инъекциях, операциях, при большой давности инфаркта. Даже Тропонин не идеален. Нет, рано еще ЭКГ и клинику списывать со счетов. А в рекомендациях невозможно предусмотреть все жизненные ситуации.

Никто их и не скидывает. Просто место у них №2.

Приятно быть свидетелем дискуссии между знающими людьми. Особенно когда в ней рождается истина... Но никто на мой вопрос не может ответить?

Дело в том, что одно отведение не очень информативно, лучше - 2 смежных отведения. Очень часто изменения в AVL "ни два ни полтора". Поэтому, если речь идет о подозрении на острый инфаркт миокарда, то при наличии изменений в AVL пишут высокие грудные. Если в грудных регистируются крупноочаговые изменения, а ферменты и тропонин не повышены, то, возможно, имеют место рубцы, либо давность инфаркта превышает 10 дней - требуется подтверждение на УЗИ.
Если повышены ферменты - это свежий инфаркт (при наличии соответствующей клиники и/или изменений на ЭКГ). В таком случае запись дополнительных отведений ЭКГ также имеет значение в качестве метода предварительной топической диагностики перед ЭХО КГ (чтоб УЗИст прицельно смотрел).

Подробный ответ, уважаемый Сердж. Даже слишком - меня просо интересовало: снятие грудных отведений на два ребра выше "забирает" ли "немую" для I отведения зону при наличии очаговых изменений в aVL? Т.е. достают ли грудные на два ребра выше до зоны "обслуживания" aVL?
Как я понял из Ваших слов - достают.
Спасибо.

Исходя из близости направления осей I и aVL (всего-то разницы 30 градусов в одной плоскости), сложно представить ситуацию признаков ОИМ в aVL без таковых в I.
Более вероятна ситуация, когда съемка высоких грудных отведений необходима для верификации повреждения при наличии изменений ST в aVL и I, но при отсутствии изменений в обычных грудных отведениях.

Согласна с ЧумНик, но можно посмотреть и на V1 высокий R повреждение заднебезальных отделов, если все в порядке в 1 стандартном. По моему опыту высокие грудные мало информатины патологические изменения там встречаются сплошь и рядом.