|
|
Noel Cassar; John Geibel.
The Case of the Missing Shaving Blade! Posted: 01/28/2009
Мужчина, 41 год, со снижением когнитивных функций, 31 год проживает в интернате для умственно отсталых, полностью обслуживается персоналом.
Поступил в больницу в сопровождении персонала интерната, заметившего, что после утреннего умывания исчезло лезвие для бритья. У персонала интерната возникло опасение, что пациент проглотил или вдохнул лезвие, хотя свидетелей происшествия не было, и не было никаких клинических данных для беспокойства (одышки, кровотечения, кашля, удушья и пр).
В анамнезе: эпилепсия, болезнь Рейно, склеро-дегенеративные изменения митрального клапана (утолщение створок МК, с митральной регургитацией).
Из лекарств принимает: dipyridamole 100 мг, phenytoin 100 мг, doxepin 25 мг, nitrazepam 5 мг, carbamazepine 20 мг, nifedipine10 мг, nortriptyline 25 мг, risperidone 1 мг.
При осмотре: спокоен, речь неразборчива, температура тела 98,6°F (37,0°C), чсс 82 в минуту, АД 140/90 мм рт ст, сатурация О2 99%.
Визуальный осмотр и пальпация не показывают наличия инородного тела, нет свидетельств повреждений, кровотечения, движения шеей не ограничены, нет затруднения дыхания.
Аускультативно: дыхание везикулярное, в сердце выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.
Лабораторные данные: лейкоциты 10,7 × 103/µL (10,7 × 109/L; норма 3,5-11× 103/µL), гемоглобин – 14,9 g/dL (149 g/L; норма 13-18g/dL), тромбоциты 433 × 103/µL (433 × 109/L; норма 140-400 × 103/µL), хлорид - 104.0 mEq/L (104.0 mmol/L; норма 98-106 mEq/L), креатинин – 0,94 mg/dL (83 µmol/L; норма 0,6-1,2 mg/dL), калий – 4,4 mEq/L (4,4 mmol/L; норма 3.5-5.0 mEq/L), натрий - 143.0 mEq/L (143.0 mmol/L; 135-145 mEq/L), мочевина крови - 23 mg/dL (8.2 mmol/L; норма 7-18 mg/dL), глюкоза крови - 92 mg/dL (5.1 mmol/L; норма 70 - 110 mg/dL). Профиль коагуляции в норме.
Рентгенограмма грудной клетки: рис 1а и крупнее рис 1в
Вопрос Где находится лезвие?
1. в пищеводе
2. в главном правом бронхе
3. в средостении
4. никакого лезвия нет
Ответы были таковы - 1. 18% 2. 57% 3. 8% 4. 17%
Первоначально лезвие не было замечено на рентгенограмме грудной клетки, но при внимательном рассмотрении (рис 2в) определена локализация в правом главном бронхе.
После ЛОР-консультации сделана бронхоскопия: оба бронха и их разветвления без особенностей.
Выполнена эзофагоскопия, показавшая, что лезвие находится в средней трети пищевода, откуда и было легко извлечено через эзофагоскоп.
Обсуждение случая.
Несмотря на то, что рентгеновский снимок грудной клетки (в передне-задней проекции) показал, что лезвие в саггитальной плоскости расположено в правом главном бронхе, никаких подтверждающих клинических данных у пациента не было.
На рентгенограмме брюшной полости отмечен выраженный сколиоз пациента, что, по-видимому, искажало картину локализации инородного тела.
Полезная информация.
Проглоченное инородное тело представляет собой особую чрезвычайную ситуацию. В 1999 г. the American Association of Poison Control зарегистрировала 182 105 инцидентов проглоченного инородного тела пациентами моложе 20 лет, однако, точные цифры не известны, поскольку много случаев проходит незамеченными или о них не сообщается. Считают, что в США происходит приблизительно 1 500 смертельных случаев, связанных с проглатыванием инородного тела.
Это могут быть пациенты любого возраста, однако по большей части, инородные предметы проглатывают дети 1-5 лет, взрослые с психическими отклонениями, умственно отсталые, заключённые, «drug mules» («лекарственные мулы», транспортировщики наркотиков).
Существует несколько участков пищевода, где проглоченные предметы могут закрепиться. Самая узкая часть пищевода (так называемый, верхний сфинктер пищевода) находится на уровне перстневидного хряща (С-6). Считается, что если проглоченное инородное тело прошло через верхний сфинктер пищевода, то наиболее вероятно, что дальнейший путь через ЖКТ осуществится без проблем. Далее инородные тела могут закрепиться в пищеводе на уровне дуги аорты (Т-4) и в области нижнего сфинктера пищевода (T-11), в желудке - в пилорическом отделе, в тонком кишечнике – в S-образном изгибе двенадцатиперстной кишки и в илео-цекальной заслонке, в толстом кишечнике – в области печёночного и селезёночного изгибов.
Фактически, 90% проглоченных инородных тел проходят через ЖКТ самостоятельно и только менее 1% приводит к серьезным проблемам.
Типы проглоченных предметов разнообразны: кости рыбы и домашней птицы, монеты, лезвия, игрушки, зубные протезы и т.д.
Клинические данные также разнообразны: кровь в слюне, кашель, дисфагия, лихорадка, отказ от приёма пищи, боль в шее, горле, груди, аспирационная пневмония, тахипноэ, одышка, рвота и т.д.
Маленькое инородное тело в горле, например, рыбная кость, обычно только царапает слизистую при приёме пищи, более крупные предметы могут вызвать перфорацию пищевода, медиастинит, трахеоэзофагеальную фистулу и даже перфорацию аорты. Инородные тела в кишечнике могут привести к кишечной непроходимости и перитониту.
При диагностике необходимо учитывать клинические данные, данные анамнеза, расположение инородного тела в ЖКТ, природу проглоченного предмета (рентгено-прозрачный? –контрастный?).
Диагностика: если инородное тело, как подозревают, находится в глотке, клиницист должен тщательно осмотреть зев и гортань с помощью ларингоскопа или назофарингоскопа. Особое внимание должно быть обращено на миндалины, где часто прикрепляются рыбные кости.
Если инородное тело, предположительно, расположено в пищеводе, необходимо сделать рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях и брюшной полости.
Лечение: инородные тела из пищевода удаляются при помощи эндоскопии, катетера Foley и бужирования, эзофагоскопа. Тупые предметы в пищеводе допустимо наблюдать в течение 24 часов, острые должны удаляться немедленно.
Если инородные тела расположены за пределами пищевода, тактика такова: маленькие тупые предметы наблюдаются в течение 48 часов (рентген-контроль, осмотр кала). Острые предметы (английская булавка, кость, зубочистка, игла, лезвие), расположенные перед S-изгибом двенадцатиперстной кишки, могут быть удалены эндоскопически, за изгибом - ежедневные рентгенограммы, нет прогресса после 3 дней – удаление.
Известно, что даже английские булавки и лезвия обычно проходят без инцидента. Большие объекты (то есть, ≥2-3 см для детей младше 1 года, ≥3-5 см для старших детей) должны быть удалены, если расположены перед дуоденальным изгибом, за изгибом – по истечении 1 недели удаляются при отсутствии какого-либо прогресса.
Отдельно о проглоченных батарейках – опасны возможными ожогами и прямыми коррозийными эффектами, как правило, спустя уже 4 часа после приёма пищи. Батарейки, находящиеся в ЖКТ более 48 часов или размером > 2 см в диаметре, должны быть удалены эндоскопически, однако, в 85% случаев отмечается прогресс расположенных за двенадцатиперстной кишкой батареек менее чем за 72 часа. Необходим рентген-контроль каждые 3-4 дня.
Клиницисты должны также подозревать хронически сохранённое в пищеводе инородное тело, если у пациентов в течение длительного времени есть такие признаки, как кашель, стридорозное дыхание, охриплость голоса, длительно текущая пневмония.
Литература
1. Bull PD. Lecture notes on Diseases of the Ear, Nose and Throat. 9th ed. Oxford, UK:Blackwell Publishing;2002.
2. Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician. 2005;72:287-91. Abstract
3. General Practice Notebook- a UK medical reference on the world wide web. Swallowed foreign body. Available at: http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage. ... 1&mentor=1. Date accessed: June 2008.
4. Munter DW. Foreign bodies, Gastrointestinal. eMedicine: Emergency Medicine. Last updated: July 2007.Available at: http://emedicine.medscape.com/article/776566-overview. Date accessed: June 2008.
5. Raney LH, Losek JD. Child with esophageal coin and atypical radiograph. J Emerg Med. 2008;34:63-6. Abstract
|
|
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
... и даже награждуемы 
...
