|
|
From eMedicine Case Presentations CME
Generalized Weakness in a 23-Year-Old Woman
Greg P. Hansen; Christo T. Philip; Larissa I. Velez
CME Released: 07/22/2009
23-летняя женщина поступила в больницу с жалобами на общую слабость и рвоту в течение 3 дней.
Рвота 1-2 раза в день, главным образом, после пробуждения, не связана с приёмом пищи.
Также отмечает непостоянную гематурию, без болей и дизурических явлений.
Отрицает лихорадку, диарею, переохлаждение, головную боль, боли в животе, парестезии.
Ранее здоровая женщина.
За 8 месяцев до поступления была почечная колика.
Из операций - 2 года назад косметическая ринопластика.
Аллергии нет, не курит, лекарства и наркотики не употребляет, месячные 1 месяц назад.
Пациентка работает официанткой, недавно переехала в Соединённые Штаты из Мексики.
При осмотре: температура 99.0°F (37.2°C), пульс ритмичный, шумов нет, чсс 75 в минуту, АД 112/60 мм рт ст, чдд 18 в минуту, сатурация О2 98 %.
Производит впечатление уставшей, ориентирована правильно, ЧМН II-XII в норме, нистагма нет, зрачки симметричны, реакция на свет в норме.
Кожа и слизистые б/о. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет.
Сделаны ЭКГ (рис 1), анализ мочи, тест на беременность, метаболиты.
Тест на беременность (+).
Глюкоза сыворотки 97 mg/dL (5.38 mmol/L), гемоглобин 13.4 g/dL (134 g/L).
Газовый состав крови: pH 7.25, pCO2 22 мм рт ст, pO2 100 мм рт ст, HCO3 9 mEq/L (9 mmol/L).
Анализ мочи: pH 7.0, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов.
УЗИ почек (рис 2).
Что привело к изменениям на ЭКГ?
1. синдром Кушинга
2. болезнь Адиссона
3. синдром Баттера
4. дистальный ренальный тубулярный ацидоз 1 типа
Ответы распределились следующим образом:
Cushing syndrome 5%
Addison disease 17%
Bartter syndrome 14%
Distal renal tubular acidosis (RTA type I) Correct Answer 64%
Обсуждение. Диагноз поставлен на основании представления о больной: общая слабость, эпизод почечной колики, изменения ЭКГ (выраженная гипокалиемия), УЗИ почек (нефрокальциноз), признаки выраженного метаболического ацидоза (газовый состав крови).
Электролиты при поступлении: натрий 138 mEq/L (138 mmol/L; норма 135-145 mEq/L), калий 1.6 mEq/L (1.6 mmol/L; норма 3.6-5.0 mEq/L), хлорид 116 mEq/L (116 mmol/L; норма 98-109 mEq/L), бикарбонат 10 mEq/L (10 mmol/L; норма 22-31 mEq/L), анионный промежуток 12 mEq/L (12 mmol/L; норма 6-16 mEq/L), мочевина 12 mg/dL (4.3 mmol/L; норма 7-21 mg/dL) и креатинин 0.83 mg/dL (73.4 µmol/L; норма 0.6-1.2 mg/dL).
Лабораторные данные характерны для гипокалиемии, но не хронической болезни почек.
Рвота, связанная с беременностью, несомненно, способствовала прогрессированию гипокалиемии до критического уровня.
ЭКГ (рис 1): выраженные U волны (гипокалиемия), если U больше T, речь идёт о выраженной гипокалиемии.
Рентгенограмма грудной клетки (не представлена): диффузная остеопения.
Предшествующий эпизод почечной колики в пользу диагноза почечного тубулярного ацидоза, при котором камни образуются в щелочной среде мочи при гиперкальциурии.
УЗИ почек (рис 2): гиперэхогенные образования (нефрокальцинозы).
Газовый состав крови: глубокий метаболический ацидоз (pH 7.25).
Почечный тубулярный ацидоз — одно из рахитоподобных заболеваний (первичных тубулопатий), характеризующееся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и повышенной концентрацией хлора в сыворотке крови (гиперхлоремический ацидоз).
Есть 2 типа этого состояния:
• Тип I — дистальный почечный тубулярный ацидоз — синдром Баттлера-Олбрайта.
Тип II — проксимальный почечный тубулярный ацидоз.
Признаки.
• нормальный анионный промежуток (гиперхлоремический метаболический ацидоз)
• гипокалиемия – определяется многими факторами, часто выраженная при определённых нагрузках
• нефрокальциноз
• нефролитиаз
• потеря кальция в костях - может вызвать рахит у детей и остеомаляцию у взрослых.
Выраженная гипокалиемия вследствие болезни (в данном случае рвота беременных) приводит к вялому параличу, рабдомиолизу, остановке сердца (cardiac arrest) и даже смерти.
Пациентку лечили большими дозами хлорида калия (перорально, внутривенно).
Проконсультирована нефрологом и акушером.
УЗИ малого таза подтвердило беременность 8 недель.
Лечение: potassium citrate, bicarbonate, folate, витамины, противорвотное odansetron.
Выписана на 7-ой день.
Через 3 недели метаболиты крови в норме.
|
|
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
выходные данные статьи всегда даются в начале: авторы, журнал.
