в жанре перебранки?
продолжение.
Необходимо помнить, что изменения T при синдроме Велленса сохраняются от нескольких часов до нескольких недель.
Случай из жизни.
Madan Joshi, Meera Kaphle
A case of Wellens’ syndrome
Emergency Medicine News 2009; 31(8): 12-14
Мужчина 45 лет, в прошлом здоровый, поступил в больницу с жалобами на непостоянные неприятные ощущения в левой половине грудной клетки по типу «тугой повязки», боли отдавали в шею и в локоть, а появились после того, как он попытался левой рукой снять 15-килограммовую автомобильную батарею.
Сначала возникла резкая, стреляющая боль в шее, спустившаяся затем к левому плечу и руке.
Позже пациент почувствовал дискомфорт в верхнем отделе грудной клетки, напоминающий тугую повязку, и затруднение дыхания.
Как таковой, боли в груди во время этого эпизода не отмечалось.
ГБ, сахарного диабета нет, наследственность не отягощена.
Со слов (ежегодно проходит медкомиссию), высокий холестерин и высокие триглицериды (лекарств не принимает).
Курит по 5–6 сигарет в день, алкоголь – умеренно, наркотики не употребляет.
В прошлом катался на лыжах, многократно повреждал шею (шейный остеоартроз).
Лечение: в/в morphine, сублингвально nitroglycerin.
Улучшение состояния.
ОАК, электролиты, кардиомаркёры – без особенностей.
Рентген грудной клетки – б/п.
ЭКГ (рис 1): инверсия зубца T в V2 и двухфазные T в V3 и V4.
ЭКГ для сравнения не предоставлено.
Госпитализирован с диагнозом: ОКС.
Лечение: аспирин, бета-блокатор, однократно heparin.
Кардиомаркёры последовательно – в пределах нормальных значений.
Липидный спектр: ЛПНП и триглицериды повышены, ЛПВП снижены.
Во время госпитализации отмечались два эпизода серьёзной, стреляющей боли в шее с иррадиацией к обоим плечам, связанной с тем же дискомфортом в области груди (ощущение тугой повязки).
Боль не была связана с движениями шеи.
Продолжительность боли – несколько минут, после чего возникло онемение и покалывание в обеих руках.
Осмотрен неврологом: без патологии.
Создалось впечатление, что признаки недомогания носили, прежде всего, неврологический характер и были обусловлены шейной радикулопатией.
МРТ шейного отдела позвоночника выявила шейный остеоартроз на разных уровнях и сужение места выхода нерва C6 слева.
Учитывая данные МРТ и клиническую картину заболевания, больному назначены нестероиды и миорелаксанты.
Выписан с рекомендациями продолжения лечения позвоночника.
Поскольку признаки остеохондроза были не вполне типичными и наблюдались факторы риска ИБС, амбулаторно назначен стресс-тест.
В последующие два дня, дома, у пациента было ещё несколько эпизодов подобной боли с ощущением, что он задыхается, ибупрофен несколько облегчал состояние.
С жалобами на серьёзный дискомфорт в груди, тахикардию и потливость больной вновь поступил в больницу.
ЭКГ (рис 2): глубокие отрицательные T в грудных отведениях (новые инверсии T в V5 и V6).
ЭхоКГ: выраженная гипокинезия передней стенки, МЖП и верхушки левого желудочка.
КАГ (рис 3): 99%-ая окклюзия проксимального отдела левой передней нисходящей артерии.
Пациент успешно стентирован (рис 4).
Повторная ЭхоКГ (через сутки) показала нормальную функцию левого желудочка и улучшение сократимости миокарда.
Признаки дискомфорта прошли, и пациент был выписан домой.
Обсуждение случая.
Изменения ЭКГ (рис 1) были подозрительны для ОКС, однако болевой приступ носил неврологический характер, что переключило внимание клиницистов на болезнь шейного отдела позвоночника.
Оценивая ситуацию ретроспективно, начальная ЭКГ была классическим синдромом Велленса.
По данным исследований, до 18 % пациентов, поступающих в больницу с диагнозом нестабильная стенокардия, показывают этот образец и у 75 % впоследствии развивался обширный передний ОИМ.
Пациенту после первой выписки был назначен стресс-тест, что было для него очень опасным исследованием.
Описаны случаи внезапной сердечной смерти у пациентов с подобными изменениями ЭКГ при проведении стресс-тестов.
Перед клиницистами стояла диагностическая дилемма: связана ли боль со стенокардией или радикулопатией, поскольку дискомфорт с симптоматикой «давящего стеснения» в груди не мог быть объяснён данными МРТ-исследования.
Дальнейшее ухудшение состояния пациента и появление на ЭКГ глубоких, симметричных, отрицательных зубцов Т показали, что боль была изначально сердечной и ишемической (синдром Велленса), что и подтвердилось на КАГ.
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
правда-правда
