cardiodreamteam.com

Хирург - онколог. 40 лет. Женщина.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
Дата 21-АВГ-08 час 9 мин 45
Жалобы: на сердцебиение, одышку, неинтенсивные загрудинные боли, малопродуктивный кашель в положении лежа.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В течение последних 2-х дней без четкой связи с физической нагрузкой стали возникать давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую кисть, одышка, малопродуктивный кашель в положении лежа. Боли на короткое время купируются приемом нитроспрея. Сегодня с 7 часов утра загрудинные боли приобрели постоянный характер ,усилилась одышка, сердцебиение, эффект от применения нитроспрея имел менее продолжительный эффект. Обратилась в поликлинику, после записи ЭКГ направлена в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В 1995 году перенесла острый миокардит со сложными нарушениями ритма сердца, в 1997 году диагностирована бинодальная болезнь, полная АВ-блокада, приступы МАС.В 1997 году произведена имплантация двухкамерного ИВР.В 2002 году в связи с выявленными вегетациями на митральном клапане был заподозрен бак. эндокардит ,в последствии диагноз снят. Много лет артериальная гипертензия с максимальным повышением АД до 210\100.Регулярно принимает ренитек 10 мг\с, беталок-зок 50 мг\с. Страдает хроническим пиелонефритом. Лекарственная аллергия на S-амидные, некоторые цефалоспориновые.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
Общее состояние больного средней тяжести
Сознание ясное
Положение активное Телосложение нормальное
Костно-мышечный аппарат б/о
Питание повышено
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски
Влажность кожных покровов и видимых слизистых сухие
Периферические лимфоузлы не пальпируются
Отеки -нет
Грудная клетка правильной формы
Перкуторно- легочный звук
При аускультации дыхание везикулярное
Хрипы слева не выслушиваются справа не выслушиваются
ЧДД 18 в 1 мин
Границы сердца расширены влево на 1.0 см кнаружи от СКЛ
Тоны ослаблены
ЧСС 87 в 1 мин Пульс
АД 120\80
Язык влажный
Живот правильной формы не увеличен при пальпации мягкий
Печень не увеличена
Консистенция мягкоэластичная При пальпации безболезнена
Селезенка не пальпируется
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон
Растройства мочеиспускания -нет
Стул нормальный

Холтер.










Дневник. Вот только в рекордере время с реальным не совпадает. Минут 20.



Вопросы Какой аритмией страдает доктор? Как лечить?

Что - то никто не хочет помочь коллеге?

Кроме одиночных ЖЭС ничего не видится. Все остальное по холтеру - представляется синусовой тахикардией (с т.ч. в 20.57 час и так далее на фоне прогулки, хотя надо смотреть как начинается и т.д.) - если речь о нарушении ритма.
А что такое телосложение нормальное, а питание повышено?
Клинически - надо исключать ИБС

_________________
avn

Может стоит попробовать соталекс, так как мне как неспециалисту по холтеру видится сочетание ЖЭ и предсердной тахикардии, хотя для достоверности посмотреть бы как тахикардия начинается и/или заканчивается.
А вообще неплохо пообследовать: ОАК, ХС, гдюкоза крови, нагрузочную пробу, ЭХО, посмотреть на ФВ, на размеры камер, наличие регургитации... Спросить на всякий случай гинекогологический анамнез (одна пациентка 33 лет заявила мне, что уже наблюдается у гинеколога по поводу климакса). Сравнить полученные данные с предыдущими. Уточнить наличие температуры, перенесенных или хронических заболеваний инфекционной природы - того же тонзиллита, инфекций ВДП и других, хотя наверняка Вы бы это указали в анамнезе. Выяснить у больной этиологию перенесённого миокардита, если её установиили.
В общем, мне кажется, что нужно провести дифдиагноз между ИБС и миокардитом (возможно повторным) и его последствиями. АОК для выявления анемии.

Вопрос был мой по ритму. Может ли быть синусовая тахикардия с ЧСС 178 в минутут у пациентки с Ав блокадой?

На холтере ав-блокады вообще не видно. Но очень высокая ЧСС наряду с кажущимся различием зубцов Р была одним из факторов, по которым проголосовал за предсердную тахикардию.

А почему не может быть синусовая 178? Да еще по лестнице гулял. Надо смотреть всю запись - если плавно ритм разгоняется, то скорее синусовая; если внезапное начало - то конечно нет.

_________________
avn

Я совсем не против синусового ритма с указанной ЧСС. Просто мне не понятны причины, по которым больная довела себя до такой высокой для неё степени нагрузки. Любой человек, если у него нет спортивой цели или он никуда сильно не торопится, не будет давать себе такой уровень нагрузки, при котором ЧСС была бы вынуждена подняться до 178 - он остановится или как минимум снизит темп, так как субъективные ощущения (усталось, выраженная одышка, сердцебиение и множество других) такого уровня нагрузки не совсем приятны.

Точка Венкебаха у молодых здоровых обычно 180. А тут АВ блокада. Разве может такое сочетаться?
При просмотре Холтера не найдено каких - либо скачков, подозрительных ЭС или обрывов. У нее вообще - средняя ЧСС за сутки 92. Я не знаю полных функций её ЭКС, но обычно ставят блокировку на большую частоту. У нее за сутки ЭКС ни разу не сработал.

А где тут (на Холтере, а не в анамнезе) АВ-блокада?
Вопрос Ваш, видимо, надо формулировать по другому: "Может ли пройти бинодальная болезнь?"

_________________
Здоровый - плохо обследованный больной. (Доктор-функционалист)

Может?

А кто-то такое видел?Чтобы сама собой прошла?

_________________
Старый пруд.
Прыгнула в воду лягушка.
Всплеск в тишине.

Обсуждение как-то заглохло....

По поводу бинодальной болезни - не знаю, сам не видел. А по поводу полной АВ-блокады расскажу следующую историю.
Была пациентка около 50 лет, которой лет за 5-6 до того поставили VVI по поводу полной АВ-блокады, развившейся после инфаркта миокарда. На момент наблюдения стимулятор функционировал на 70/мин без гистерезиса, при физической нагрузке проявлялся спонтанный синусовый ритм с нормальным АВ-проведением. Убедительных рубцов видно не было, зубцы Т не в счет из-за синдрома Шатерье.
Может и здесь нечто похожее?

_________________
Здоровый - плохо обследованный больной. (Доктор-функционалист)

А почему бы ей не пройти? Или, может просто не было провоцирующих факторов для АВ-блокады в день холтера - и функциональный, то бишь вегетативный компонент блокады просто отсутствовал. Ну а в отсутствие выраженного вагусного влияния АВ-узел, хоть и потасканный жизнью, таки осилил эти 178 сокращений. И все-таки больше похоже, что это ПТ - уж больно ритмично.
Насчет СУ - внутреннюю частоту на фоне вегетативной блокады посмотреть бы.

_________________
Воинствующий эпикуреец:-D