cardiodreamteam.com

Sassone B, Saccà S, Donateo M.Paradoxical effect of ajmaline in a patient with Brugada syndrome.Europace. 2006;8(4):251-254.

Мужчина 51 г. Поступил в стационар с жалобами на головокружение и перебои в сердце. 11 лет назад вёл машину и неожиданно потерял сознание, что врачи связали с небольших размеров субарахноидальной кистой, впоследствии прооперированной.

Осмотрен неврологом: эпилепсии нет. ЭЭГ в норме. Лабораторные анализы, рентгенограмма грудной клетки без патологии.
На ЭКГ: ритм синусовый. Интервалы PQ, QRS и QTс в норме. Небольшой подъём сегмента ST rSr' – образца («coved»-тип) в V1 и «saddle-back»-тип в V2-V3.



ЭхоКГ и МРТ сердца без патологии.
Кардиомониторирование: 1543 полиморфных ЖЭ. Вариабельность сердечного ритма в норме (SDNN=120.3 мсек, ASDNN 5=69.4 мсек, SDANN 5=93.1 мсек).ПЖП - норма.
Проба с физической нагрузкой – без ишемии и аритмий.
ЭФИ: Исследование EP показало интервал HV 68 миллисекунд, PA и AH интервалы в норме. Стимуляция ФП без эффекта. ФЖ вызвана единственной ЖЭ 500 мсек (из путей оттока правого желудочка).



Дефибрилляция. В/в ajmaline (1 мг/кг в течение 5 минут), на 6 минуте регистрируется новый гигантский «coved» - тип с косо-нисходящим ST-сегментом во II, III и aVF отведениях, тогда как существующие ранее изменения ST в V1–V3 нормализовались.



Во время инфузии ajmaline были зарегистрированы полиморфные парные и групповые ЖЭ.
Обратная динамика подъёма ST в нижних отведениях после введения isoprenaline (0.02 мг/мл/мин), в правых грудных отведениях восстановился паттерн Бругада.
ОКС был исключён (тропонин Т и КАГ в норме). Генетическое исследование на мутацию гена SCN5A отрицательное.

Обсуждение. Поскольку у пациента не найдено никаких заболеваний со стороны сердца, лёгких, а также неврологической патологии или нарушения обмена веществ, выставлен диагноз синдрома Brugada с различным фенотипом, характеризующимся двойной локализацией изменений ЭКГ и парадоксальным эффектом на введение ajmaline.
Клиническая картина характеризовалась историей необъяснённого обморока (в прошлом) и головокружением с сердцебиением при поступлении, лёгкой индукцией ФЖ во время проведения ЭФИ. С учётом молодого возраста пациенту установлен ИКД.
Представленный случай - первое описание парадоксального эффекта ajmaline у пациента с синдромом Бругада, когда типичный (V1-3) паттерн синдрома Бругада появляется в нижних отведениях. Почему так произошло, непонятно: по-видимому, это неизвестный местный эффект воздействия ajmaline на натриевые каналы (при генетическом дефекте) либо манифестация элевации ST в нижних отведениях носит реципрокный характер (аннулируется эффект передней стенки).

За что удалили наших с поля боя за ЧМ-2010

Уважаемая автор!
А не встречали ли Вы в литературе провокац. пробу при Бругада с глюкозой? Поделитесь, если знаете! Заранее благодарна.

Да, есть такая. Японцы увлекались.
Только скорее инсулиновая проба (инсулин+глюкоза). Получали подъём ST в правых грудных отведениях - менее выраженный, чем при провокации а/аритмиками, зато без жизнеугрожающих аритмий.

Еще насколько я помню там снимали в/грудные-)) Вы пробовали сами?

Nogami A, Nakao M, Kubota S et al. Enhancement of J-ST-segment elevation by the glucose and insulin test in Brugada syndrome. //Pacing Clin Electrophysiol. 2003; 26: 332-337.

Исследовано 7 мужчин с синдромом Бругада, средний возраст 45 +/-10 лет, из них 6 после ФЖ, 1 с обмороками.
Проводили 3 провокационных теста: в/в pilsicainide 50 мг, глюкоза 50 г, глюкоза 50 г + инсулин10 IU.
Pilsicainide вызывал значительные изменения ЭКГ и индуцировал ФЖ у одного пациента, инсулин+глюкоза через 40 мин менее зрелищно изменяли ЭКГ у всех пациентов (глюкоза крови 111 +/-158 mg/dL, калий сыворотки 0.30 +/-0.48 mEq/L, не связаны с изменениями ЭКГ), глюкоза без инсулина - незначительное увеличение элевации J-ST.
Вывод: инсулин и глюкоза могут быть факторами, определяющими циркадные изменения ЭКГ при синдроме Бругада.

Nishizaki M, Sakurada H, Ashikaga T et al. Effects of glucose-induced insulin secretion on ST segment elevation in the Brugada syndrome//
J Cardiovasc Electrophysiol. 2003; 14(3): 243-249.

Исследовано 20 пациентов с синдромом Бругада, у 75% провокационный тест (+), ЭКГ возвратилась в норму через 3 часа. Вывод тот же: колебания уровня глюкозы/инсулина могут быть ответственны за конфигурацию J-ST.

На практике мы наблюдаем изменчивость ЭКГ-признаков синдрома Бругада. Хорошая версия!

А я уже и забыла про инсулин. Спасибо, что напомнили.

В последних работах (Yee Guan Yap; Elijah R. Behr; A. John Camm. Drug-induced Brugada Syndrome. //Europace. 2009; 11(8): 989-994)
про инсулин как-то помалкивают.

Для проведения провокационных проб при синдроме Бругада необходимо реанимационное оснащение.
У меня много лекарственно-индуцированного saddle-back. Я работаю в психиатрии: наркология (этанол, наркотики) и психотропы (литий, антиконвульсанты, нейролептики, антидепрессанты). О провокации речи нет, надо дозы снижать или выводить из интоксикации.