cardiodreamteam.com

David Farwell and Michael H Gollob
Electrical heart disease: Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias in normal structural hearts
Can J Cardiol. 2007; 23(Suppl A): 16A–22A.

Самые распространённые типы синдрома удлинённого интервала QT

описан новый фенотип удлинённого интервала QT с множественными костно-мышечными аномалиями


Anna Rajab, Volker Straub, Liza J. McCann, Dominik Seelow, Raymonda Varon, Rita Barresi, Anne Schulze, Barbara Lucke, Susanne Lützkendorf, Mohsen Karbasiyan, Sebastian Bachmann, Simone Spuler, Markus Schuelke
Fatal Cardiac Arrhythmia and Long-QT Syndrome in a New Form of Congenital Generalized Lipodystrophy with Muscle Rippling (CGL4) Due to PTRF-CAVIN Mutations
PLoS Genet. 2010 March; 6(3): e1000874

Исследовано восемь семей с новым подтипом врождённых генерализованных липодистрофий, в которых у 5 человек была внезапная сердечная смерть в подростковом возрасте.

ЭКГ демонстрировали удлинение интервала QT и нарушения ритма (брадикардия, суправентрикулярная и желудочковая тахикардия).

Клиническая картина заболевания складывалась из риплинг-миопатии, гипертрофии скелетной и гладкой мускулатуры, гипертрофического пилорического стеноза (у некоторых детей), аномалий костной системы (остеопения, остеопороз, атланто-аксиальная лабильность).

Генетические исследования позволили объяснить фенотипический спектр заболевания:
Homozygosity mapping located the gene within 2 Mbp on chromosome 17. Prioritization of 74 candidate genes with GeneDistiller for high expression in muscle and adipocytes suggested PTRF-CAVIN (Polymerase I and transcript release factor/Cavin) as the most probable candidate leading to the detection of homozygous mutations (c.160delG, c.362dupT).

Случай первый

Мальчик 14 лет, из Омана.



Родился с недостатком подкожно-жировой клетчатки, избыточным оволосением тела, животом и языком больших размеров (рис 1А).
Его родная сестра здорова.
Врождённый гипотиреоз был исключен.

В возрасте 6 недель установлен гипертрофический пилорический стеноз, по поводу которого произведена пилоромитомия.
У мальчика был плохой аппетит и недостаток прибавки веса (3SD ниже среднего).
На коже эпизодически появлялся румянец, сами кожные покровы были мраморного цвета (cutis marmorata).
В раннем детстве отмечались частые стафилококковые поражения кожи, серьёзные пневмонии.

В возрасте 10 лет обследовался по поводу частых сердцебиений и обмороков, зарегистрированы желудочковая и суправентрикулярная тахикардии, экстрасистолия на фоне синусовой брадикардии и посттахикардиальные паузы до 2.2 секунд (рис 1C).
Признаки синдрома удлинённого интервала QT (рис 1В): QTc=450-480 мсек, изменения T (альтернация Т в V2, V3 и зазубренный Т в V4).

В связи с нарушением глотания выполнено рентгенологическое исследование с барием, выявлено нарушение моторики пищевода.

Теперь, в свои 14 лет, он часто чувствует себя утомлённым, слабым, не может пройти более 1 км, жалуется на боли в пояснице.
Его умственное развитие нормальное, учится в школе очень хорошо.

Отмечается умеренная спленомегалия.
Размеры печени в норме, УЗИ без особенностей, трансаминазы повышены: АСТ 120 U/l (N <23), АЛТ 76 U/I (N <29).

Исследование костной системы (1F): остеопения, увеличенный эпифиз, возраст по костной системе меньше на 1.5 года, контрактуры пальцев с ульнарным отклонением (рис 1 G), гиперлордоз, ригидная спина.

Толщина кожи в трицепсе 2.5 мм, в бицепсе 2.9 мм, в подлопаточной области 3.6 мм, в области подвздошного гребня 2.8 мм. жир составляет 6.1 % (<3 процентиль).

Гипертрофия определённых мышц, особенно, мышц бедра, обусловлена мышечной слабостью поясницы,
«mounding» (холм) (рис 1D) и перкуторно-индуцирумые быстрые мышечные подёргивания всех крупных мышц.
Электромиография: данных за миотонию не выявлено.

Лабораторные данные: креатинкиназа 1 898 IU/l (N <169), дислипидемия – триглицериды 2.29 ммоль/л (N 0.57–1.71), β-липопротеины 39 % (N <30) и ЛПВП 0.47 ммоль/л (N> 0.96), аполипопротеин A1 0.72 г/л (N 1.00–1.50) и B 0.6 г/л (N 0.7–1.2), лептин 0.9 µг/л (N 2.4–24.4).

Инсулинорезистентность повышена HOMA-IR 3.2 (N 0.97–2.27) без признаков acanthosis nigricans (гиперпигментация складок), глюкоза 5.9 ммоль/л с повышением до 8.6 ммоль/л (инсулин 960 pmol/l) через 2 часа после стандартного теста толерантности к глюкозе 1.75 г/кг.


Второй случай.



Девочка (рис 2A), двоюродная сестра этого мальчика, родилась здоровой, в Великобритании.
В период новорожденности у неё отмечалась гипотония и высокие уровни креатинкиназы 1 300 IU/l, также страдала плохим аппетитом, в 2 года вес составлял между 3 – 10 процентилями от нормы.




Недостаточная подкожно-жировая клетчатка (рис 3F) и мышечные аномалии позволили поставить диагноз: липодистрофия.

Девочка жаловалась на «жёсткие ноги», затруднения в сгибании шеи, головокружение и непроизвольные мышечные движения, позднее диагностированные как rippling muscle disease (риплинг миопатия – редкое, как правило, наследственное заболевание).
Когнитивная функция не нарушена.
В возрасте 7 лет появились эпизодические головные боли, боли в животе, запор и рвота.
В 10 лет не смогла подняться по лестнице из-за слабости проксимальной мускулатуры нижних конечностей.
Ригидность мускулатуры, связанная с физической нагрузкой, перкуторно-индуцированные подёргивания мышц и риплинг - миопатия прогрессировали в последующие 2 года, признаков миотонии не отмечалось.

Обследование сердечно-сосудистой системы после двух обмороков выявило синусовую аритмию, суправентрикулярную и желудочковую тахикардию, а также желудочковую экстрасистолию, QTс колебался от 430 до 501 мсек (рис 2E).

В 12 лет возникла острая кишечная непроходимость после того, как аппендэктомия потребовала частичной резекции кишечника.
Гистология толстой кишки продемонстрировала значительную гипертрофию гладкой мускулатуры.

Отмечались частые простудные заболевания, тонзиллит, с медленной реконвалесценцией.

На рентгенограмме (рис 2B и 2C) выявлена атланто-аксиальная нестабильность с подвывихом, на МРТ – выраженный остеопороз, содержание жира 9.7 %.

В возрасте 12 лет симптоматика дополнилась гепатомегалией с высокими трансаминазами (АЛТ128 U/l, AСT 105 U/l) и жировой дистрофией печени (по данным УЗИ).
СРБ - 2 569 pmol/l (N 190–990), инсулин 331 pmol/l при глюкозе 5.8 ммоль/л.
Инсулинорезистентность была значительно повышена между 5.4 и 11.8 без признаков acanthosis nigricans.
Толерантность к глюкозе: 5.6 ммоль/л с подъёмом до 8.0 ммоль/л при инсулине 1 241 pmol/l через 2 часа.

Дислипидемия: триглицериды 3.7–8.5 ммоль/л, ЛПВП 0.4–0.7 ммоль/л, ЛПНП 2.1–2.3 ммоль/л, аполипопротеин A1 0.53–0.81 г/л, лептин <0.1 - 0.2 µg/l.

В возрасте 13 лет девочка внезапно умерла из-за фибрилляции желудочков, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия.

Не знаешь, в какую тему помещать такие статьи: лекарства, электролиты, удлинение QT, torsades de pointes, такотсубо. Караул.

John A Purvis, Emma L Cunningham, Paul G McGlinchey
DRUGS, ELECTROLYTES AND TAKO-TSUBO CARDIOMYOPATHY: TRIPLE AETIOLOGY OF ACQUIRED LONG QT SYNDROME AND TORSADES DE POINTES
Ulster Med J. 2009; 78(3): 188–189.

Женщина 67 лет поступила после обморока, связанного с эмоциональным переживанием.
В анамнезе депрессия, пациентка “кричала и кричала весь день”.

Кроме того, по поводу дивертикулярной болезни установлена илеостома.
Из лекарств принимала от тошноты ondansetron 4 мг и от депрессии fluoxetine 60 мг.

При поступлении: магний сыворотки 0.73 ммоль/л (норма 0.75 – 1.25), калий 3.9 ммоль/л (норма 3.5 – 5.1), умеренное повышение тропонина I 0.17 u/l (норма 0 – 0.04), натрийуретический пептид (BNP) 2569 pg/мл (норма <100).



ЭКГ при поступлении (рис 1):
инверсия T во II, III, aVF и V1-V6 с удлинением интервала QTc=524 мсек (верхняя граница нормы для женщин = 450 мсек).

Предыдущая ЭКГ – без особенностей, кроме QTc = 509 мсек.
Диагноз: передний ОИМ без подъёма ST.



Вскоре после поступления развилась полиморфная желудочковая тахикардия torsades de pointes (рис 2).

Лечение: 200 J шок DC, 4 ммоль в/в магния, перорально бета-блокатор, калий.
Спонтанное завершение пробежек torsades de pointes при уровне калия ниже 4 ммоль/л.



На следующий день была сделана вентрикулография (рис 3): нормальные коронарные артерии, снижение систолической функции в апикальном отделе левого желудочка с характерной “ballooning” формой в систолу (рис 3В).

Полученные данные с учётом физического перенапряжения и психологического стресса интерпретировались как tako-tsubo кардиомиопатия.

В лечение добавлены магний и bisoprolol 5 мг.
Ondansetron и fluoxetine, как препараты, удлиняющие интервал QT, были отменены.
Из-за риска аритмий вследствие нарушения электролитного баланса (илеостома) установлен ИКД.
После этого интервал QTc уменьшился до 454 мсек, BNP снизился до 179 pg/мл.

Обсуждение.
Удлинение интервала QT – проявление на поверхностной ЭКГ изменений реполяризации, связанных с нарушениями клеточных ионных каналов.
Приобретённый синдром удлинённого интервала QT может быть связан с электролитным дисбалансом (гипоК+, гипоМg2+емия), с приёмом лекарственных препаратов (http://www.azcert.org), с действием катехоламинов при такотсубо кардиомиопатии.
У пациентки отмечались все три причины приобретённого синдрома удлинённого интервала QT, а развитие tako-tsubo кардиомиопатии усиливало существующее ранее удлинение интервала QT до критического значения, опасного возникновением жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Диагноз синдрома удлинённого интервала QT поставлен в возрасте 85 лет.

Khalameizer V, Pancheva N, Reizin L, Ovsyshcher Е
CASE REPORT
‘‘Benign’’ course and malignant clinical presentations of congenital long QT syndrome
Europace 2005; 7: 50-53


Женщина 85 лет обнаружена дома без сознания, доставлена в больницу СМП.
При поступлении жалобы на головокружение, рвоту, головную боль, общую слабость.

Эмигрировала в Израиль несколько месяцев назад. Известно, что с детства страдает обмороками, неоднократно травмировалась при потере сознания (переломы конечностей, субдуральная гематома).

Её дочь внезапно умерла во сне в возрасте 50 лет.
В анамнезе сахарный диабет II типа, ГБ.

При осмотре: пульс 102 в минуту, регулярный, АД 150/95 мм рт ст.



ЭКГ (рис 1): чсс 100 в мин, QT=0.40-0.44 мс и QTс=520-570 мс.

Подобное удлинение интервала QT отмечалось на ЭКГ предыдущих лет.
Лабораторные исследования в норме.

Пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение.
На следующий день она пожаловалась на головокружение и дискомфорт в груди.




ЭКГ (рис 2): ритм синусовый с чсс 72 в минуту, QRS без особенностей, аналогичен исходному (рис 1), QT=720-760 мсек и QTс=789-830 мс,
гигантский, инвертированный зубец T с изменением морфологии (‘‘macroscopic T wave alternans’’ - альтернация макроскопического Т), наиболее выраженной в правых грудных отведениях.


Ещё была зарегистрирована такая ЭКГ



ЭКГ (рис 3): неустойчивые пароксизмы (пробежки) ЖТ типа torsades de pointes.

Клинический диагноз: ОКС.

Кардиоферменты в норме.
КАГ: обструкция 80% 1-ой конечной ветви левой огибающей коронарной артерии.
Выполнена ангиопластика со стентированием.
На ЭхоКГ нормальные размеры камер, глобальная сократительная функция сердца в норме, локальных нарушений сократимости нет.

Пациентка выписана на 5-й день в стабильном состоянии с диагнозом: острый коронарный синдром.
Рекомендации: atenolol 12.5 мг, enalapril 10 мг и аспирин 100 мг.

Спустя месяц после выписки в связи с сохраняющимися приступами головокружений и обмороками выполнены холтеровское кардиомониторирование и myocardial perfusion imaging Tl-201 SPECT, аритмий или данных за ишемию не получено.
Регистрировался синусовый ритм с диапазоном от 42 до 74 в минуту.

Восемь месяцев спустя пациентка была госпитализирована с переломом правой ветви лобковой кости после падения в обморок.
ЭКГ была аналогичной рис 2.
Поставлен диагноз: врождённый LQTS, установлен постоянный ЭКС DDDR на частоте 80 в минуту.

Спустя четырнадцать месяцев после этого самочувствие пациентки хорошее, жалоб на головокружение не предъявляет, обмороков не было.
На ЭКГ интервал QTс=460 мсек.

Обсуждение. Авторы определили диагностированный ими у пациентки 85 лет врождённый LQTS как ‘‘benign’’ - ''мягкий'', несмотря на многочисленные синкопальные состояния, сопровождавшиеся множественными переломами и субдуральной гематомой. "Мягкий", потому что не было эпизодов прерванной внезапной смерти.

Диагноз LQTS, который мог быть поставлен по данным ЭКГ (удлинение интервала QT, динамические изменения морфологии зубца Т, пробежки TdP), анамнезу (синкопальные состояния, семейная история внезапной смерти), поставлен с опозданием, спустя долгие годы.

Такой образец ЭКГ (рис 1) часто наблюдается у пациентов с генотипом LQT1, который вызван мутацией калиевых каналов KVLQT1 IKs, с генетическими нарушениями в хромосоме 11p15.5.

Пациенты с LQT1 имеют более частый и более высокий риск аритмических событий по сравнению с пациентами других генотипов.
Достоверно раньше, в возрасте 15 лет у 53 % таких пациентов, отмечается дебют заболевания в виде синкопальных состояний;
в 5 раз чаще, чем при LQT3, клинические признаки проявляются к 40-летнему возрасту.
Однако по сравнению с LQT2-3-генотипами, прогноз при аритмических событиях более благоприятный, обмороки при LQT1 чаще всего провоцируются эмоциональным стрессом.

Steve Goodacre and Karen McLeod
ABC of clinical electrocardiography Paediatric electrocardiography
BMJ. 2002; 324(7350): 1382–1385.



Рис 1. ЭКГ девочки 3 лет с врождённым LQTS



Рис 2. Альтернация зубца Т при LQTS

Синдром Романо-Уорда

Исчерпывающе.

Vincent GM
Romano-Ward Syndrome.
In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2003 Feb 20 [updated 2009 Aug 4].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/b ... e&part=rws

амиодарон-индуцированное удлинение интервала QT и жизнеопасные желудочковые аритмии в раннем послеоперационном периоде после пересадки сердца


Schwarz E, Czer L, Simsir S, Kass R, Trento A
Amiodarone-induced QT prolongation in a newly transplanted heart associated with recurrent ventricular fibrillation
Cardiovasc J Afr 2010; 21: 109–112

Трансплантация сердца представляет окончательное терапевтическое решение в терминальной стадии сердечной недостаточности.
В настоящий момент в США выполняется около 2 200 пересадок сердца в год.
Уровень выживаемости через 1, 5 и 10 лет после трансплантации сердца оценивается как 87, 77 и 57 %, соответственно.
Средняя продолжительность жизни после пересадки сердца у взрослых составляет около 10 лет (9.16 лет, по данным недавнего исследования).
Качество жизни пациентов спустя 10 лет после пересадки сердца подобно здоровым в популяции.

К ранним осложнениям послеоперационного периода относят аритмии (пароксизмальная ФП в 5 % случаев).
В дальнейшем отмечены ФП, ТП и СВТ (0.33, 2.8 и 1.3 %, соответственно).

Ранние послеоперационные СВТ обычно имеют транзиторный характер и редко требуют определённой антиаритмической терапии.
Напротив, потенциально проаритмогенные эффекты антиаритмиков (особенно, amiodarone) хорошо известны: удлинение интервала QT с последующей torsade de pointes может привести к ФЖ.

Описан случай терапии amiodarone (в/в и перорально), предшествующей трансплантации сердца, и единственным внутривенным вливанием препарата после пересадки сердца по поводу эпизода ФП, что привело к удлинению интервала QT и ФЖ.
Пациенту вскоре после трансплантации сердца был установлен ИКД.


Мужчина 71 г, в анамнезе долгие годы ИБС, 14 лет назад перенёс ОИМ (с коронаропластикой).

Последние 5 лет нарастали симптомы сердечной недостаточности, по-видимому, из-за ишемии миокарда.
ЭхоКГ показала выраженную дисфункцию ЛЖ (ФВ 16 %) и серьёзную митральную недостаточность.
КАГ: выраженная окклюзия и склероз коронарных артерий, не позволяющие выполнить интервенциональные/хирургические вмешательства по реваскуляризации.
Диагноз: Недостаточность кровообращения IV D (NYHA).

У пациента была ПБЛНПГ, для профилактики внезапной кардиогенной смерти и как ресинхронизация сердца, установлен CRTD (кардиовертер/дефибриллятор/ЭКС с двухжелудочковой стимуляцией (a cardioverter/defibrillator/biventricular pacemaker).

Несмотря на оптимальную медицинскую и электрическую терапию, с учётом нарастания признаков сердечной недостаточности, пациент был направлен на трансплантацию сердца.

Катетеризация правых отделов сердца: давление в ПП 68/38 мм рт ст (со средним значением 49 мм рт ст), давление заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК) 41/64 мм рт ст (со средним значением 49 мм рт ст), сердечныq выброс 1.63 л/мин и сердечныq индекс 0.89 л/мин/м2.

Инотропная терапия: непрерывно внутривенно dobutamine 5 мкг/кг/мин в комбинации с мочегонными.

Сердечный индекс улучшился до 1.8 л/мин/м2, улучшение клинической симптоматики до состояния IB (NYHA).

Ещё до лечения dobutamine у пациента регистрировались эпизоды ЖТ, СВТ и пароксизмы ФП, по поводу чего был назначен аmiodarone – болюсом 150 мг, затем в/в 1 мг/мин в течение 6 часов, 0.5 мг/мин в течение 18 часов и затем перорально 200 мг 2 раза в течение 12 часов.




Рис 1 – ЭКГ после лечения amiodarone непосредственно перед операцией (4 января): синусовая тахикардия с чсс 134 в мин, отклонение ЭОС вправо, ПБЛНПГ QT=346 мс.

Через 10 дней успешно выполнена трансплантация сердца.
Донор – 36-летний мужчина без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и без предшествующей антиаритмической терапии.
ЭКГ донора – без особенностей.

На 7 день послеоперационного периода 11 января возник пароксизм ФП.



ЭКГ (рис 2): ФП, тахисистолия 105 в мин, QT=344 мс.

Лечение: аmiodarone – однократно болюсом 150 мг, в/в 0.5 мг/мин, восстановление синусового ритма.

Впоследствии, 13 января, (рис 3) у пациента зарегистрировано удлинение интервала QT=550 мс (QTc=544 мс), синусовый ритм 60 в мин.



Затем torsade de pointes с переходом в ФЖ, что потребовало дефибрилляции.

Amiodarone был отменён.
Электролиты плазмы крови в норме, кроме погранично низкого магния
(1.5 мг/дл).

На следующий день QT уменьшился, но оставался всё ещё удлинённым (QT=454 мс, QTc= 517 мс).
Электролиты были нормальными.

Зарегистрирован второй эпизод ФЖ, повторная дефибрилляция.

Последующие ЭКГ демонстрировали нормальные интервалы QT.

Сердечная функция (по данным ЭхоКГ) оценена как нормальная, КАГ: нормальные коронарные артерии без признаков обструкции, коронароспазма и эмболов.

Авторы полагали, что длительная терапия amiodarone, назначенным пациенту задолго до трансплантации сердца, привела к бионакоплению препарата.
Кроме того, удлинение интервала QT (и желудочковые аритмии) мог вызвать и назначенный уже после пересадки сердца иммуносупрессор tacrolimus.

В сложившейся ситуации решили действовать по принципу «ждать и наблюдать» («watch-and-wait»), используя жилет-дефибриллятор*, однако пациент отказался от его ношения.

Тогда через 14 дней от дня пересадки сердца был установлен однокамерный ИКД.

Пациент выписан в стабильном состоянии, в дальнейшем без аритмических событий.

*жилет-дефибриллятор http://www.youtube.com/watch?v=-JLNlVwM_vk