cardiodreamteam.com

Вопрос: не могут ли повлиять сердечные гликозиды на активность эктопии у ...

Пациентка с постмиокардитической дилатацией сердца, одышкой при обычной ходьбе, задыхается при разговоре, краткими приступами сердцебиения с легким головокружением, ноги периодически несильно отекают. Миокардит с пневмонией перенесла 3 года назад. Дилатация ЛЖ – КДР 7 см, ФВ 43-45%, СДЛА по ТР -35 ммртст

По ХМ – редкие пароксизмы ЖТ до 2 сек. Регистрировались с 2009г, не сопровождались жалобами по дневничку. Сейчас (ноябрь) – длительность пароксизмов чуть возросла от 2 до 6 сек (понимаю что день на день не приходится, может и не изменилась в принципе). Иногда при сердцебиении чувствует «пустоту» в голове.

Сейчас терапия: метопролол 50 мг, дигоксин 1т/с с апреля этого года, диротон, верошпирон, кардиомагнил. Периодически диувер или гипотиазид.
Летом прошлого года была ФП, восстановлен, затем находилась на кордароне около полугода.
Пополз вверх ТТГ, кордарон был отменен, назначен беталок-Зок,до 100мг, т.к.преимущственно син.тахикардия. Но пьет нечетко, то 50, то 100, то забывает купить, скорее тахикардия из-за этого.
За год ничего не изменилось кроме некоторого увеличения длительности пароксизмов – 6 сек. (но возможно и бывает больше – не зря «пустота» в голове), одышка такая же с периодами усиления.

Планирую в декабре направить на кардиовертер-дефибриллятор, но не знаю что скажут аритмологи, может быть захотят вначале сделать РЧА, а может и вообще откажут. ЖТ состоит из мономорфных комплексов.
(Хотела мало написать а получилось много)

Можно ли сердечные гликозиды, при данной ЖТ? Не вызовут ли они усугубление автоматизма очага ЖТ?

Вот такой вопрос по тактике, возможно многим он покажется легким или несущественным, в сравнении с реанимациями-дефибрилляцими...но у каждого ведь своя специфика...Хотелось бы услышать мнение и советы.

Ну если мое мнение для Вас что-то значит....

- хорошо подобран комплекс препаратов. Но беталок - он дорогой же - потому и не пьет. Если вес нормальный и креатинин не страдает - дал бы 1.5 - 2 таб дигоксина и перевел на доступный по цене ББ.
Эктопия вряд ли усугубиться - впрочем это можно отследить. Вы даете заведомо низкую дозу СГ - только дразните ЖТ, а пользу для СН ноль. Вот токо не возмущайтесь: я всегда прежде чем дать СГ отвечал сам себе на вопрос: нужен или нет. Если "нужен" - давал адекватную среднюю дозировку (дигоксин - 2 таб; целанид - 3 таб).
Можете не верить - но практически ни разу не нарывался на интоксикацию. В потенциально опасных случаях (кардиомегалия, небольшое повышение креатинина, Ж-эктопия) применял разные прерывные облегченные схемы по Вотчалу. Замечательно комбинировать с ББ в малых/средних дозах.....ну короче сами знаете

- с такими пробежками кардиовертер ей не светит...и не парьтесь

_________________
...«Noli nothis permittere te terere»

В настоящее время есть только один сердечный гликозид для ХСН - дигоксин. Было такое исследование - DIG, которое считали по разному. Сначала получилось, что дигоксин на синусовом ритме можно, потом узнали, что у женщин нельзя, а потом, что смертность зависит от дозы дигоксина. В рекомендациях по ХСН осталось такая рекомендация - доза не больше 1 таблетки и при ФВ меньше 25 и контролем концентрации в крови. В Вашем случае я бы убрал. И упорствовал, чтобы больная правильно принимала основные группы препаратов. Показания для ИКД как-то в Вашем сообщении не прозвучали. Сколько у нее желудочковых комплексов за сутки? Надо подумать на тему ресинхронизации. Оценить -нет ли показаний?

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

Такая методика да, использовалась в90-х, когда еще не было ИАПФ и ББ. Все меняется. Не знаю, что по DIG, но при наличии таких помощников в лечении СН целомУдренно и целесоОбразно, было б уменьшить дозу дигоксина до 0.25 мг/сут, что все равно (при длительном пожизненном применении) насытит мышцу сердца и окажет (+) эффект, и с другой стороны уменьшит опасность нарушений ритма.

Да, Вы грамотно коснулись креатинина/почечной функции, но мы и недолжны забывать о диуретиках, которые такие больные принимают постоянно и которые могут увеличивать концентрацию препарата до небезопасной.

Не забуду никогда случай, когда переведенный больной из РАО в наше отделение(в 90-х) умер внезапно. Дело было на какихто продолжительных праздниках. Мне пришлось утром лично сообщить жене о его смерти.
Диагноз был острый миокардит (что уже собссно заставляет задуматься в отношении назначения с/гликозидов).
Короче говоря дигоксин был назначен деж.врачом, а строфантин, назначенный в РАО не отменен. Назначения сестрами прилежно выполнялись. В дневничках писал(а) ЧСС 40 в мин., но…действия не предпринимались. И ночью – труп. По религиозным думкам вскрытия не было.

А насчет ИКД ... Женщина молодая, дилатация ужасная, рестриктивный тип, риски высоки, прогноз неблагоприятный…
Ну кому как не таким ставить…

Есть у меня ХМ в рукаве, ну начнете ж опять неприлично критиковать...

Кардиовертер малосветит. В первую очередь ресинхронизатор (если есть критерии для нее). И все-таки подумалось бы о регулярном адекватном в дозе приеме ББ, лучше карведилол, может с кордароном (ТТГ не повод отмены, мертвым щитовидка не нужна), чем о СГ.

_________________
avn

Увы - не насытит (при нормальной функции почек). Фармакокинетика СГ ревизии не подвергалась...и 2 таб/с есть и будет средней поддерживающей равновесную терапевтическую концентрацию дозой. Все остальное - от лукавого....гомеопатические дозы надо смело или менять или отменять. У вас ситуация другая как выясняется - выраженная кардиомегалия. Вот тут то я бы совсем отказался от гликозидов и назначил бы иАПФ в максимально переносимой дозе, оттитровал конкор, продолжил диувер; согласен с Магник насчет амиодарона. Нитраты по уровню АД и инд. переносимости.

_________________
...«Noli nothis permittere te terere»

Кстати о 90-х ....смею напомнить, что летальность тогда была в разы меньше теперешней от СС патологии, хотя все больше и больше врачей обращаются к данным многоцентровок. Такая вот загигулина получается

_________________
...«Noli nothis permittere te terere»

И статистику можете привести?

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

Большинство против сердечных гликозидов. А вот интересно почему? Что против? Что мешает? Пробежки вас не впечатлили, согласна, тогда что? Какие противопоказания? Не надо и все . и точка?

Кардиомегалия и что? От гликозидов она станет больше?
Пациентка с ХСН 3 функциональный класс! Одышка! даже при разговоре! Еслиб видели, не смогли б не назначить.

Про карведилол помню. В запасе, альтернатива. Оно ведь как можно… и эмпирическим способом (отменить с/г и дать карведилол).

Щитовидка мертвым ну безусловно не нужна, здесь согласна. Но и гипотиреоз/гипертиреоз со своими заморочками живым тоже не сахар, придется еще и ее функцию корригировать (и элетролитный и липидный и углеводный обмен) и все это естесствено будет действовать… и усугублять миокард. Это во первых. А во вторых мы его принимали полгода. Клинически также, ХМ - также, а минусов в сравнении с ББ больше.

Диссинхронии нет, глазом видно, не иронизируйте, все синхронно, но слабо сокращает, правда оговорюсь я про межжелудочковую диссинхронию. По сегментарной внутрижелдочковой – нужна трехмерка, это к спецам. Но иногда даже у больных с БЛНПГее не было. Она есть (в секундах по расчетам) тогда когда ее уже глазом видно. Немножко одно время занималась. Здесь диффузное равномерное снижение сократительной функции сердца, не критическое, но надо держаться, подальше от декомпенсации. Согласна про адекватную дозу ББ (говорим и говорим), согласна что надо все отслеживать и АВ-проводимость и контроль за эктопией. Я все равно за с/гл., это и улучшит качество жизни за счет уменьшения симптомов СН.

PS. ИМхо и со статистикой. Летальность сейчас меньше, выживаемость больше.

Потому, что назначение гликозидов не показано! Концентрация дигоксина в крови должна определяться. Ваша лаборатория это делает? И при превышении концентрации дигоксин убивает. Вы серьезно полагаете, что от дигоксина может пройти одышка при разговоре? Это же декоменсация ХСН, а она должна лечится интенсивно. Даже в ПРИТ таких берут на пару-тройку дней.

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

Ну дык и объясните почему не показано и кому показано?
Где Ваши любимые аргументы и факты? Пока только слова одни слова.

Концентрация дигоксина лабораторно? Сказки которым не суждено сбыться. Спуститесь ближе к земле Ангел!

Не ищите, лучше не бывает
http://medbook.medicina.ru/chapter.php?id_level=58
Гликозиды на 3 месте среди базисных препаратов в лечении СН.
И где есть хоть чтонибудь про контроль концентрации (см.в ссылке выше)

Короче говоря, вопрос остается прежним: сердечные гликозиды и редкие и пусть короткие ЖТ. И это единственная пока конкретная и внятная причина для того чтобы их не назначать!
Разговоры о концентрациях (малых или больших) это отмазки. Здесь точка уже поставлена - не более 0.25мг/сутки, с коррекцией по статусу (вес, клиренс и т.д.)

А Вы серьезно полагаете, что помогаете интенсивным лечением?
Да, она пройдет за пару тройку дней, и я прекрасно знаю, за счет чего она пройдет в вашем ПИТе - на лазиксе и перлинганите, спасибо вам аплодисменты, хорошо умеете лечить. А через пару тройку дней мы снова станем "неваляшками"

Если бросать лечение, то чем она ещё станет?

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!