cardiodreamteam.com

Лекции

На протяжении первой недели апреля будут ежедневно опубликованы новые лекции различных специалистов,
принимающих участие в Симпозиуме. Эти лекции будут сообщены через Форум. Вы сможете их найти в разделе ЛЕКЦИИ в
двух презентациях:

- Для непосредственного чтения из экрана вашего компьютера
Для этого Вы должны войти в салон ЛЕКЦИИ, выбрать лекцию на
соответствующем языке и нажать на гиперсвязь VIEW THE PRESENTATION. При этом откроется окно, из которого Вы
сможете читать.

- Для того, чтобы напечатать текст в формате PDF
Тот кто предпочитает скачать текст в формате PDF должен нажать на правую кнопку мыши на гиперсвязи (в соответствие с выбранным языком). Это позволит вам скачать текст в формате
PDF и записать его в определённой папке.

КАЖДЫЙ РАЗ, КОГДА СИСТЕМА ЭТОГО ТРЕБУЕТ, ВЫ ДОЛЖНЫ ВВЕСТИ СВОЙ ПОЛУЧЕННЫЙ РАНЕЕ ПАРОЛЬ. Радио LPM


Радио LPM
Таким же образом, в секторе Радио LPM вы сможете услышать интервью. Чтобы иметь возможность прослушивания,
необходимо установить программу Winamp или Real Audio (нужно иметь ввиду, что программа Real Media Player, обеспечиваемая
системой Windows - не подходит). Те участники, которые не имеют
рекомендованных программ, могут скачать их из нашего сайта. Вначале нужно выбрать язык, а затем нажать на
соответствующую гиперсвязь. Нужно иметь ввиду, что время загрузки материалов зависит от вашей связи с Интернетом.

Рекомендации для оптимизации просмотра видео материалов
Для оптимального просмотра видео материалов симпозиума вам необходимо располагать программой Flash в версии,
последующей шестую. Перед просмотром материалов рекомендуем закрыть все программы, а в некоторых случаях даже
перезагрузить ваш компьютер, в целях элиминирования временных файлов, снижающих информационные ресурсы вашего компьютера. Если же в течении сеанса происходит задержка в
скачивании информации, то рекомендуется немного подождать -
презентация продолжится через несколько секунд.

--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee

Вопросы и ответы форума.

Является ли радиочастотная аблация основным методом лечения пaроксизмальной ФП?
Warren Cohen
Texas, USA

Уважаемый Dr. Cohen: Мой ответ - <<да >>. Согласно с методическими рекомендациями, принятыми в Китае, изоляция легочных
вен и очагов, расположенных вне легочных вен, считается основным леченым методом у пациентов с рефрактерной и симптоматической пароксизмальной ФП без структурных сердечных аномалий, конечно же эта аблация должна выполнятся в
специализированных ЭФ лабораториях.
Yanzong Yang, MD
Heart Center
Dalian Med. Univ.
Dalian,116011
P.R.China

Sergio Dubner, из Аргентины комментирует: Очень интересный ответ д-ра Yanzon Yang из Китая на вопрос о РЧ аблации пароксизмальной ФП, как основного
метода лечения этой формы ФП. Однако в странах Южной Америки, и в частности в Аргентине, существует сложная дилемма: стоимость этой операции
столь высока (по сравнению с ее эффективностью), что системы здравоохранения не покрывают финансовые затраты. Поэтому возникает следующий вопрос: эта
операция должна бы выполняться во всех ЭФ лабораториях (тем самым увеличивая количество, но снижая эффективность данной операции) или же
лишь в специализированных центрах (с большим опытом и высокой эффективностью)? Хотелось бы услышать мнение специалистов из США и Европы.

Искренне ваш

Sergio

Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Уважаемый Dr. Cohen,

Аблация ФП, традиционно, считалась лечебным методом <<второй линии>> при пароксизмальной форме аритмии. Однако, по мере повышения
эффективности и надежности этой операции, данный метод лечения стал основным. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования, сравнивающие
катетерную аблацию с фармакологическим лечением. Я все еще говорю моим пациентам, что аблация - это второстепенный метод, но показания к данной операции
расширяются. Так, перед принятием решения об аблации я пробую лечение лишь одним ААП. Но даже в том случае, если лечение амиодароном является
эффективным, я предлагаю пациенту катетерную аблация, для избежания побочных реакций при долговременном лечении амиодароном. Аналогичным
образом я поступаю при появлении токсических эффектов других ААП. Также предпочтительней выполнение катетерной аблации в таких группах пациентов как спортсмены, пилоты и другие подобные специальности. Другими словами, мы стремительно двигаемся вперед, и меня не удивит если в следующих методических
рекомендациях катетерная аблация станет основным лечебным методом при пароксизмальной ФП.

Здравствуйте Сержио !
Вам пишет Dr. Carlos Rodr`iguez из Венесуэлы. Какое количество ЭФ лабораторий в Аргентине выполняют катетерную аблацию ФП? В декабре прошлого года на
одной из конференций в Буэнос-Айресе Dr Alliot сказал, что во Франции имеется лишь 3 лаборатории, выполняющие катетерную аблацию ФП. Кроме того, в
читальном зале симпозиума имеется конференция д-ра Huagui Li, которая мне кажется очень искренней. Так какова же реальность? Конференция д-ра Pappone
или д-ра Huagui Li?
Atul.


Уважаемые коллеги!
Я думаю, что катетерная аблация ФП имеет еще некоторые недостатки и в настоящий момент не может быть признанна терапией первой линии.
Такие побочные эффекты как тампонада, тромбоэмболические осложнения, могут возникать у молодых пациентов без структурных сердечных аномалий.
Необходимо большее количество сообщений об этих побочных эффектах. Также необходимы результаты длительного наблюдения пациентов после аблации ФП.
Всего наилучшего,
B Brembilla-Perrot

Мне понравились комментарии д-ра Brembilla- Perrot по теме катетерной аблации ФП. Несмотря на оптимистические кратковременные результаты данного
метода лечения, ни одни методические рекомендации не признают его как терапию первой линии - необходимы результаты долговременного
наблюдения из многоцентровых исследований. В настоящий момент проводится исследование RAAFT (First Line Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic Drugs for AtrialFibrillation Treatment : A multicentre Randomized Trial), в котором оценивается гипотеза, что аблация ФП могла бы стать терапией первой линии для лечения ФП (по
сравнению с фармакологическим лечением). В это исследование будут включены свыше 400 пациентов из более чем 40 центров Канады, Европы, США и
Австралии. Уже производится набор пациентов в данное исследование, проходящее под управлением Population Research Institute (Канада).

Carlos A. Morillo, MD, FRCPC, FACC, FHRS, FESC
Professor Department of Medicine
Director Arrhythmia Service, Cardiology Division
McMaster University - Population Health Research Institute
HGH-McMaster Clinic 5th Floor Room 501
237 Barton St. East
Hamilton, ON, Canada L8L 2X2
Tel: (905) 577-8004
Fax: (905) 521-8820
email: morillo@hhsc.ca
morillc@mcmaster.ca

Исследование RAAFT - это хорошее начало, но оно не установит катетерную аблацию как терапию первой линии. При 1-годном периоде наблюдения невозможно выявить редкостные осложнения аблации. Кроме того, интермитентное мониторирование Холтер (в отличие от 7-дневного мониторирования, использованного
Hindricks) не сможет реально оценить частоту бессимптомной ФП.
Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH,
Carbucicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation. 2005;112(3):307-13.
Mark Haigney, MD, FAHA
Director of Cardiology
Associate Professor of Medicine
Associate Professor of Pharmacology
Uniformed Services University
Bethesda, Maryland

Уважаемый Dr Rodriguez: Я не могу Вам точно ответить о количестве выполняемых во Франции катетерных аблаций. Я лишь могу подтвердить, что количество
специализированных центров и университетских госпиталей (где выполняется катетерная аблация ФП) есть довольно низким. Однако я думаю, что большое количество частных клиник выполняет катетерную аблацию. Эти результаты неизвестны. На востоке Франции лишь Dr C De Chillou, I Magnin, M Andronache выполняют катетерную
аблацию. Этот метод есть очень трудоемким и не имеет таких хороших результатов как в работах Pappone и Haissaguerre (кроме случаев пароксизмальной ФП). Мои коллеги из Nancy имеют достаточный опыт в аблации, но я наблюдала у их пациентов многие осложнения.Таким образом, я жду результатов многоцентрового исследования, упомянутого д-ром Morillo.
Всего вам наилучшего,
B Brembilla –Perrot

Здравствуйте Dr Carlos Morillo:
Я бы хотел узнать с чего начинать установление метода катетерной аблации в нашем центре. Или лучше подождать результатов исследования
RAAFT?
С уважением,
Carlos Rodriguez
Servicio de Electrofisiolog`ia Intervencionista y Marcapasos.
Hospital Universitario de Maracaibo, Венесуэла

Dr. Rodriguez,
Каждый центр должен реально оценивать свою способность для реализации катетерной аблации ФП. Этот метод требует длительного процесса обучения, так как нужно уметь выполнять некоторые не совсем обычные для электрофизиологов манипуляции, как например транссептальная пункция. Вы должны сами определить, стоит ли начинать в вашем центре эту методику. До настоящего момента многие исследования показали эффективность аблации. Главным недостатком этих исследований является малое количество исследованных пациентов и короткий период наблюдения. Еще не определены результаты аблации в небольших центрах, без опыта таких специалистов как Papone, Morady, Marchlinski, Haisaguerre , Kuck и др.

Carlos A. Morillo, MD, FRCPC, FACC, FHRS, FESC
Professor Department of Medicine
Director Arrhythmia Service, Cardiology Division
McMaster University - Population Health Research Institute
HGH-McMaster Clinic 5th Floor Room 501
237 Barton St. East
Hamilton, ON, Canada L8L 2X2
Tel: (905) 577-8004
Fax: (905) 521-8820
email: morillo@hhsc.ca
morillc@mcmaster.ca

Я думаю , что имеются некоторые недоразумения по поводу исследования RAAFT.
Вот официальное описание этого исследования на сайте Clinical Trials.gov:"целью данного исследования является определение того, имеет ли катетерная
аблация ФП преимущества перед ААП, и может ли эта операция стать терапией первой линии у симптоматических пациентов с рецидивами пароксизмальной ФП, которые не принимали ранее ААП в терапевтических дозах."
Некоторые клиницисты могут предположить, что при положительных результатах у 400 исследованных пациентов, при 12 месячном периоде наблюдения, катетерная аблация будет признанна терапией первой линии. Это не так. Я думаю, что результаты данного исследования будут положительными, но это лишь послужит
для проведения другого, более крупного исследования (подобного AFFIRM), с 3-5 летним периодом следования.
Я конечно же поддерживаю мониторирование ЭКГ у пациентов, выполняемое 2 раза в день, но почему бы не прибегнуть к длительному мониторированию Холтер,
использованного в исследованиях Hindricks et al. Особую роль Холтеровское мониторирование играет для диагностики ночных аритмий.
С уважением,
Mark Haigney, MD, FAHA
Director of Cardiology
Associate Professor of Medicine
Associate Professor of Pharmacology

Является ли РЧ аблация терапией первой линии при пароксизмальной форме ФП?

Нет!! Я думаю, что еще далеко до этого. Сначала нужно изучить более подробно механизмы возникновения ФП у каждого пациента; и возможно, как сказал д-р
Dubner, лишь некоторые отдельные центры с достаточным опытом и современным оборудованием могут выполнять эту операцию.
Elina Valero
Buenos Aires Argentina


А если попробовать сказать так: РЧ является аблация терапией &gt; первой линии при пароксизмальной форме ФП только у того пациента, которому
она показана (по свойствам ФП у данного пациента может быть выполнена). А выполняться, естественно, должна только в специализированных центрах с
достаточным опытом и необходимым оборудованием. На Украине это, прежде всего, Киев, Донецк и Одесса.
С уважением М. Яблучанский

Является ли амилоидоз противопоказанием к аблации? Если да, то как вести такого пациента?

Спасибо
L. Ayo MD
bradenton, florida.


Уважаемый Д-р L . Ayo из США:

Сердечный амилоидоз или "жесткий сердечный синдром", обычно происходит от первичного амилоидоза, или AL типа,
который встречается при миеломной болезни. Сердечный амилоидоз - это самый типичный вид рестриктивной кардиомиопатии. Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется ухудшением желудочкового наполнения в диастоле с сохраненной систолической функцией (нормальные размеры ЛЖ и сохраненная функция). Основная патология - это диастолическая дисфункция.
Желудочковая мышца становится чрезмерно жесткой, и снижается наполнение желудочков. Сердечный амилоидоз обычно является вторичным. Рестриктивная кардиомиопатия, по- видимому, не является унаследованным заболеванием, но имеет генетическую предрасположенность. Имеются идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия, эндомиокардиальный
фиброз (апикальная облитерация правого и левого желудочков), эндокардиальная эозинофильная болезнь Loeffler и вторичные
рестриктивные кардиомиопатии:гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз, склеродерма, карциноидная сердечная болезнь и патология
накопления гликогена в сердце.
Больные сердечным амилоидозом часто имеют нарушения проводимости. Прогноз при первичном амилоидозе неблагоприятен и выживание этих больных составляет менее чем 6 месяцев. Даже пациенты, получающие лечение изредка выживают более 5 лет.
Амилоидоз - это редкостное системное заболевание, характеризующееся отложением нерастворимого фибриллярного белка в различных органах, и при вовлечении сердца - прогноз неблагоприятен. Не имеется большого опыта лечения этих больных,
так как болезнь встречается редко. Среднее выживание пациентов составляет 33,4 месяцев. Больные с СН имеют плохой прогноз (среднее выживание 2,2 месяцев) (1).
Вторичный амилоидоз (АА тип) редко поражает сердце. Однако подтип вторичного амилоидоза, сенильный амилоидоз, вовлекает сердце и кровеносные сосуды. Старческий амилоидоз вызван синтезом белка, отличного от АА и AL типов. Частота сенильного сердечного амилоидоза повышается по мере увеличения возраста населения. Сердечный амилоидоз чаще встречается у мужчин,
чем у женщин. Болезнь редко встречается до 40 летнего возраста.
Одно исследование показало, что при толщине межжелудочковой перегородки >198 мм, диагноз сердечного амилоидоза
имеет чувствительность 72% и специфичность 91%. При этом предиктивная ценность позитивного и негативного результатов составляет соответственно 79% и 88%. Авторы заключили, что у больных с подозрением на сердечный амилоидоз комбинация низкого вольтажа на ЭКГ и утолщения межжелудочковой перегородки является полезными диагностическим показателем (2).
Изолированный предсердный амилоидоз (IAA) относится к семейству возрастных (<<сенильных>>) амилоидозов. Он
поражает предсердную проводимость и играет роль в патогенезе ФП. Прогрессия и последствия IAA зависят от различных патологических условий, как например, патологии клапанов, повышенного синтеза ПНУП. Присутствие амилоида коррелирует с
возрастом и продолжительностью зубца P а также связано с полом, клапанной патологией и присутствием ФП. Ассоциация между предсердным амилоидозом, ФП и длительностью зубца P не зависит от возраста и пола. Предсердный фиброз не является
предсказателем ФП, а количество амилоида обратным образом связано со степенью фиброза. Эта обратная корреляция между IAA и предсердным фиброзом предполагает тот факт, что у этих пациентов, возможно, не будут эффективны ИАПФ, снижающие
предсердный фиброз (3). Больные с хронической ФП и ревмокардитом имеют высокую частоту встречаемости предсердного амилоидоза. Повышенное кровяное давление, диабет, гипертрофия желудочка, ИБС и дилатация предсердий не показали
связи с тяжестью течения амилоидоза.
В литературе имеются сообщения лишь о катетерной аблации (RFCA) желудочковых аритмий при амилоидозе. Нет ссылок о
лечении ФП у больных с амилоидозом с помощью RFCA. Ведение больных с амилоидозом является сложной
задачей. Лечение диуретиками часто приводит к сокращению сердечного выброса. Применение ИАПФ в основном
неэффективно. У пациентов с ФП для контроля ЧСС могут использоваться дигоксин, антагонисты кальция, бета
блокаторы.
Для лечения желудочковых аритмий может использоваться RFCA (4).
У больных с обструктивным сердечным амилоидозом может использоваться транслюминальная аблация межжелудочковой перегородки. (5).
Литература
1)Chau EM, Chow WH, Wang E, et al.Cardiac amyloidosis -Experience in a tertiary cardiac referral centre. Int J Cardiol. 2007
Mar 22; [Epub ahead of print]
2) Rahman JE, Helou EF, Gelzer-Bell R, Noninvasive diagnosis of biopsy-proven cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:410-415.
3) Rocken C, Peters B, Juenemann G, et al.Atrial amyloidosis: an arrhythmogenic substrate for persistent atrial fibrillation.
Circulation. 2002;106:2091-2097.
4)Mlcochova H, Saliba WI, Burkhardt DJ, et al.Catheter ablation of ventricular fibrillation storm in patients with infiltrative amyloidosis of the heart. J Cardiovasc Electrophysiol.2006;17:426-430.
5) Murphy RT, Ratliff NB, Lever HM, et al.Use of percutaneous transluminal septal myocardial ablation for relief of outflow tract
obstruction in cardiac amyloidosis: a novel therapeutic target. Catheter Cardiovasc Interv. 2006; 68:637-641.
All the best for all
Andr'es Ricardo P'erez Riera MD
Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) - Santo
Andr'e S~ao Paulo - Brazil.
riera@uol.com.br

Уважаемые коллеги!

Я бы хотел спросить по поводу очагов ФП, находящихся вне легочных вен: Нужно ли искать эти очаги во всех случаях первой аблации ФП? Если да, то как их картировать?
Искренне ваш, Majid Haghjoo, MD
Department of Pacemaker and Electrophysiology
Rajaie Cardiovascular Medical and Research Center
Tel: +98 21 2392 2931
Fax:+98 21 2204 8174
Tehran, Iran


Уважаемый Dr. Haghjoo : Я попробую ответить на Ваш вопрос. При первой аблации ФП я не ищу очаги, расположенные вне легочных вен. Основной причиной этого является низкая их частота встречаемости (лишь около 10% у 350 моих пациентов). Кроме того, при использовании общепринятых современных протоколов стимуляции очень сложно картировать эти очаги. Поэтому в нашей ЭФ лаборатории, после изоляции легочных вен, мы прибегаем к аблации очагов, находящихся вне легочных вен, лишь при повторных
случаях аблации. При этом мы производим лишь изоляцию верхней порожнистой вены, так как эта вена является вторым по значимости источником триггеров ФП (5% очагов вне легочных вен, у наших 350 пациентов с пароксизмальной ФП). Нужно отметить, что у пациентов с различным паттерном зубца Р на ЭКГ, мы целенаправленно ищем очаги, расположенные вне легочных вен.

Yanzong Yang, MD
Heart Center
Dalian Med. Univ.
Dalian, 116011
P.R.China

Уважаемые коллеги: Я бы хотел узнать радиочастотная аблация показана пациенту с гипертрофической кардиомиопатией
(ГКМП), в анамнезе у которого, начиная с 21/2- летнего возраста, отмечается персистирующая ФП. Это 50- летний
мужчина с бессимптомным течением ГКМП ( без градиента в выводном тракте ЛЖ). Толщина межжелудочковой перегородки
- 15 мм, размер ЛП - 58 мм. Отмечается незначительная диастолическая дисфункция с легкой степенью митральной недостаточности. Пациент предпочитает не принимать лечение бета блокаторами, ни антагонистами кальциевых каналов, которые снижают его качество жизни. У данного пациента, после безуспешного лечения амиодароном, были предприняты 2 неудачные попытки кардиоверсии.

Заранее благодарен,

Dr Nirmal Prim nirmalprim@yahoo.co.in

Уважаемый Dr.Prim,

Имеются данные (Kilicaslan et al , Heart Rhythm ), рекомендующие катетерную аблацию ФП при ГКМП. Несмотря на относительно низкую эффективность аблации у этих
пациентов (70%), при повторной операции успех достигается в 80% и более случаев. Лично я выполнил аблацию у нескольких пациентов с ГКМП и результаты были обнадеживающими.
Atul Verma,

Уважаемый Dr. Prim,

Я хотел бы представить 53-летнего пациента с ГКМП. До 2004 года у него часто возникали продолжительные приступы ФП, по поводу которых была
произведена радиочастотная аблация. Данные эхоКГ: ЛП 43 мм, ФВ ЛЖ 64%, МЖП 23 мм, ЗС 14 мм. Пациент получает изоптин и фозиноприл (по поводу легкой степени
гипертензии). В данный момент пациент чувствует себя хорошо, у него лишь изредка возникают рецидивы ФП, без необходимости лечения ААП (на протяжении 2 лет после аблации не возникли рецидивы аритмии).
С уважением,
Дмитрий Дупляков
Областной кардиологический центр (г. Самара)
duplyakov @yahoo.com

Хотелось бы спросить о лазерной аблации ФП при операции на открытом сердце.
Спасибо,

Malgorzata Lelonek MD, PhD
Chair of Cardiology and Cardiac Surgery
Medical University of Lodz


Уважаемый Dr. Lelonek,

Начиная с марта 1988 года, после экспериментов на животных, я начал использование метода лазерной аблации. Мой опыт показывает явные преимущества лазерной над другими методами аблации. Недавно в Будапеште, в Hungarian Heart Center, был открыт учебный центр. Директор этого центра - Mikl'os T'oth M.D. PhD. Первый курс хирургической лазерной аблации состоится 23 апреля. Вскоре этот центр будет открыт для всех электрофизиологов, интересующихся данным методом. Есть центры имеющие
более обширный опыт в лазерной аблации - Duke University Medical Center , North Carolina (Dr.Svenson , Dr. Gallagher ) и University Marburg in Germany (Dr.Moosdorf ).По сравнению с другими методами, лазерная аблация дает лучшие результаты, имеет низкий риск и является не таким дорогим методом.Для более детальной информации: tothmik1@hotmail .com или hw @ccep.de
Dr. Helmut P. Weber
Specialist of Internal Medicin
Consultant Cardiolgist - electrophysiology

Dr. Donghui Yang из Китай спрашивает

- Недавно мы провели радиочастотную (РЧ) абляцию у пациента 55-летнеговозраста без сопутствующего кардиологического заболевания, страдающего на протяжении более 6-и лет персистентной формой фибрилляции предсердий (ФП). При электрофизиологическом картировании (Carto mapping) была обнаружена широкая зона низкого вольтажа (<0.1) на задней стенке левого предсердия. Мы произвели циркулярную абляцию
вокруг правой и левой легочных вен с электрической изоляцией 4-х легочных вен, при этом не удалось провести полную абляцию в задней части двух кругов (со стороны, где не определялись предсердные потенциалы). Затем, в митральном кольце и истмусе правого предсердия,
была произведена абляция комплексных фракционированных предсердных электрограмм (CFAEs - complex fractionated atrial electrograms). После окончания абляции была выполнена электрическая кардиоверсия. Однако синусовый ритм продержался всего несколько секунд. По моему мнению, рефрактерности ФП посодействовал рубец на задней стенке.

Какая стратегия абляции дает лучшие результаты: обширная или минимальная?

По последним данным, обширная абляция является более эффективной при персистентной ФП. Однако при этом формируется более обширный рубец. Каковы патофизиологические механизмы возникновения ФП после абляции, не связана ли эта аритмия с самим рубцом?

Dr. Paul Dorian из Канада отвечает

- Так как я не занимаюсь аблацией ФП, то могу ответить лишь в теоретической перспективе. Точный механизмы, от которых бы зависел успех аблации ФП, пока еще неизвестны. В предсердии имеется множество потенциальных очагов повторного входа, которые не могут быть идентифицированы при картировании, кроме того, не все эти очаги находятся вблизи легочных вен. Некоторые очаги триггерной активности располагаются вдали от зон аблации. Я согласен с тем, что, по- видимому, на задней стенке левого предсердия этих пациентов формируется рубец, лежащий в основе механизма макрориентери. Поэтому, на протяжении 3 месяцев после проведения операции РЧА, необходимо ждать <<созревания>> рубца.
Paul Dorian, MD
Professor of Medicine
Division of cardiology
St. Michael's Hospital

Наиболее частой причиной рецидивов ФП является то, что линии аблации прерываются. Я бы порекомендовал (как
при истмусовой аблации правого предсердия) картирование вдоль линий аблации и поиск сниженных потенциалов, указывающих на точки разрыва. Это делается как и при аблации трепетания предсердий. После завершения этого этапа аблации можно
провести линии между двумя кругами, окружающими 4 легочные вены, вдоль задней стенки. Но в Вашем конкретном
случае, особую важность имеют линии разрываю После операции Вы можете назначить амиодарон, на протяжении 3 месяцев.
Если при этом ФП не возобновится, то можете отменить этот препарат. Иногда <<вторичный>> успех от аблации наступает лишь после 1-4 недель.Конкретно в Вашем случае, я бы назначил амиодарон (возможно с электрической кардиоверсией) и подождал бы 3 недели. Если ФП рецидивирует, произвел бы повторную аблацию, чтобы убедиться в том, что линии вокруг устьев легочных вен не имеют разрывов. При наличии левопредсердного трепетания, провел бы линии аблации вдоль задней стенки.
Искренне ваш,
Carsten W . Israel

Уважаемые коллеги:
Мой вопрос касается необходимости антикоагулянтной терапии перед выполнением электрической кардиоверсии ФП у пациентов без структурных сердечных аномалий. Согласно нормам, мы должны назначать антикоагулянтную терапию при пароксизмальной ФП, если длительность аритмии превышает 48 часов или же если неизвестен момент ее начала. При этом имеется противоречие, так как при лечении ФП у пациентов молодого возраста без факторов риска и без структурной сердечной патологии не требуется
антикоагулянтной терапии. В каких ситуациях перед электрической кардиоверсией необходима антикоагулянтная терапия?
Огромное спасибо,
Dra Monica Rocchinotti
Argentina

Кардиоверсия при ФП, длящейся более 48 часов, имеет высокий риск тромбоэмболических осложнений, даже у пациентов низкого риска. После
кардиоверсии наступает период сниженной предсердной сократимости с последующим постепенным ее возобновлением. На протяжении этого
момента времени тромбы <<массируются>> сокращающимся предсердием, поэтому имеется высокий риск тромбоэмболии. Указанный риск может быть
значительно снижен при применении антикоагулянтной терапии, на протяжении нескольких недель до и после кардиоверсии. Альтернативным
методом, позволяющим не использовать антикоагулянтную терапию перед кардиоверсией является чрезпищеводная эхокардиография, выполняемая в день планируемой кардиоверсии. Если при этом не обнаруживаются какие-либо признаки тромбов, то кардиоверсия может быть выполнена без прежней
антикоагулянтной терапии, но такая терапия должна быть назначена после кардиоверсии (и проводиться на протяжении нескольких недель), так
как <<оглушенность>> предсердия способствует образованию новых тромбов.
Stanley Nattel, MD
Paul-David Chair in Cardiovascular Electrophysiology
Professor of Medicine
University of Montreal
Director, Electrophysiology Research Program
Montreal Heart Institute Research Center
5000 Belanger St. E.
Montreal, Quebec
Canada H1T 1C8
T: 514-376-3330 ext 3990
F: 514-376-1355
e-mail:
stanleynattel@aol.com
stanley.nattel@icm-mhi.org


Уважаемая д-р Monica Rocchinotti из Аргентины:
В лечении ФП все еще имеются невыясненные вопросы. Первичными осложнениями ФП являются тромбоэмболические события: легочной
эмболизма и инсульт. ФП может возникать как у пациентов со структурной сердечной патологией так и без нее. Одним из механизмов ФП
является парасимпатическая стимуляция . Годичный риск инсульта у пациентов с <<одиночной>> ФП составляет 1,3% (1).У пациентов с ФП, длящейся более 48
часов, эффективным и надежным методом оценки пациента перед кардиоверсией без предварительной антикоагулянтной терапии является
чрезпищеводная эхокардиография (2). Преимущество варфарина состоит в разрешении тромба и предотвращении формирования новых тромбов (3).
Литература
1) Ali S, Hong M, Antezano ES, et al.Evaluation and management of atrial fibrillation.Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2006; 6: 233-244.
2) Halbfass P, Plewan A, Dennig K, et al. TEE-guided cardioversion in patients with atrial fibrillation without previous anticoagulation Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2006; 17:127-132.
3) Saeed M, Rahman A, Afzal A, et.al. Role of transesophageal echocardiography guided cardioversion in patients with atrial fibrillation, previous left atrial thrombus and effective
anticoagulation. Int J Cardiol. 2006; 113:401-405.

Антикоагулянтная терапия перед выполнением кардиоверсии, даже с чрезпищеводной эхоКГ, назначается для профилактики формирования тромбов в период <<оглушения>> предсердия. При ФП имеются все критерии Вирхова: снижения кровотока, турбуленция крови, вызывающая активацию тромбоцитов, и прилипание
эритроцитов и фибриногена к эндотелию (smog). Возраст больного не предупреждает указанных нарушений, ни воспалительных феноменов, которые имеют место при ФП (повышение уровня интерлейкинов, С протеина и др.). Можно обсудить момент начала введения гепарина при нормальным результате эхоКГ (не нужно также забывать о чувствительности метода для определения микротромбов - даже у пациентов с нормальным результатом может возникнуть ишемический инсульт).
С уважением,
Dr. Oscar Vidal
Argentina La Plata

Как заметил д-р Nattel , "кардиоверсия при ФП, длящейся более 48 ч, является специальной ситуацией" с повышенным риском инсульта, по сравнению со
стабильной ФП. У пациентов с адекватной антикоагулянтной терапией риск инсульта при кардиоверсии составляет 1,0%. Указанный риск - значительно
снижен при МНО 2,5. Поэтому, если нет необходимости в неотложной кардиоверсии, то пациент должен находится в ранге 2,5 весь рекомендуемый период времени.
1. Callagher et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:926 -33.
2.Gentile et al. Mayo Clin Proc. 2002;77:897-904
Mika Lehto, MD
Espoo, Finland

Можно ли рекомендовать аценокумарол при ФП, если во всех исследованиях использовался варфарин.
Dr. Salim BEN KHEDDA
Cardiology division
Mustapha Hospital, Algeirs

Dr. Ben Khedda :В нашей стране уже на протяжении многих лет используется аценокумарол, а варфарин появился лишь недавно. Мы отдаем предпочтение аценокумарол, так как более быстро достигается желаемый МНО, кроме того, его период полувыведения короче чем у варфарина, что дает возможность более быстрого выведения препарата из организма при хирургических
вмешательствах и других подобных ситуациях. Более того, нам никогда не приходилось встречаться с эмбриопатиями, возникшими вследствие лечения аценокумаролем.
Dr Oscar Vidal
Argentina La Plata


Уважаемый Dr. Salim Ben Khedda: Pattacini et al (1) провели ретроспективное исследование для определения разницы в фармакокинетике варфарина и
аценокумарола. При этом 142 пациента принимали варфарин, на протяжении 100 дней, а другие 142 пациента - аценокумарол.
Результаты:
1) общее качество лечения было лучшим в группе варфарина, чем аценокумарола (соответственно 72% и 67% пациентов находились в должном ранге МНО);
2) индивидуальное качество, определяемое с помощью процента пациентов с более чем 75% анализов в должном ранге, также было в пользу варфарина (соответственно 50,7% и 34,5%);
3) лечение варфарином было более устойчивым и поэтому не требовалось большого количества контрольных анализов.
Разница в лабораторном качестве оральных антикоагулянтов была выражена у пациентов, нуждающихся в долговременной терапии (профилактика артериального тромбоэмболизма), и практически исчезала при кратковременном лечении (венозный тромбоэмболизм).
Авторы пришли к следующему выводу: Так как не имеется данных о том, что аценокумарол является более эффективным или надежным чем варфарин, то последний
предпочтителен у пациентов с необходимостью длительной оральной антикоагулянтной терапии. Литература
1) Pattacini C, Manotti C, Pini M, et al. A comparative studyon the quality of oral anticoagulant therapy (warfarin versus acenocoumarol). Thromb Haemost. 1994; 71:188-191.
All the best for all
Andr'es Ricardo P'erez Riera MD
Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of
Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) - Santo
Andr'e S~ao
Paulo - Brazil.
riera@uol .com.br

Dr. Donghui Yang из Китай спрашивает

- Какая стратегия абляции дает лучшие результаты: обширная или минимальная?

Dr. Huagui Li из США. отвечает

- Так как, с электрофизиологической точки зрения, ФП не является простым заболеванием, то не существует универсальной техники выполнения аблации у всех пациентов с данной аритмией:
1. Перед выполнением аблации необходимо проведение ЭФИ с целью выявления таких причин как риентери в АВ узле, предсердной фокальной тахикардии и пароксизмальной ФП с хорошо определенными очагами возбуждения.
2. У пациентов с пароксизмальной ФП без видимых очагов возбуждения, как правило, достаточно провести изоляцию легочных вен. Для выполнения такой изоляции используются следующие виды аблации: сегментарная, циркулярная, обширная, линейная. Выбор той или иной техники зависит от размера левого предсердия и легочных вен.
3. У пациентов с постоянной формой ФП без видимого триггерного очага применяется <<подход Pappone >> или изоляция легочных вен в комбинации с линейными аппликациями РЧ в левом
предсердии. Хотя, при трехмерном картировании, аппликации носят линейным характер, разрывы проводимости могут возникать в различных направлениях, приводя таким образом к неумышленной операции типа " maze".
4. Аблация, основанная на фрагментированных предсердных электрограммах, не имеет физиологического смысла, так как паттерн этих электрограмм часто изменяется на протяжении одного и того же эпизода ФП. Кроме того, эти паттерны электрограмм широко разбросаны, поэтому необходимо производить множество аппликаций РЧ. воспроизвести начальные результаты и не имеется данных о долговременной эффективности метода. Еще недостаточно поняты механизмы ФП и не найден идеальный подход к ее лечению.

Huagui Li

Я врач 68-летнего возраста. У меня гипертоническая болезнь (АД: 150/90 - 170/110). Кроме того, на протяжении 4-х лет, - пароксизмальная форма ФП, которая перешла в хроническую (последние 2 года). Уже 4 года как я принимаю 100 мг метопролола, а 2 года назад начал прием антикоагулянтной терапии (Аценокумарол 2 мг/д).
Мой вопрос: Имеются ли исследования сравнивающие выживание пациентов с ФП, с антикоагулянтной терапией и без нее,
и какие побочные эффекты имеет аценокумарол? Можно ли заменить аценокумарол аспирином?
С уважением,

Dr.Joaquin C.Calatayud

1. Имеете ли Вы структурное сердечное заболевание?
2. Вы гипертоник?

Я думаю, что при отсутствии у Вас структурного сердечного заболевания, Вы - кандидат на катетерную аблацию ФП. Ее эффективность составляет 85% (30% нуждаются в повторной операции). Если же у Вас имеется структурное сердечное заболевание с необходимостью операции на открытом сердце, то нужно одновременно выполнить хирургическое лечение ФП (с помощью радиочастоты, лазера, ультразвука и т.д.) Вы не должны отменять антикоагулянтную терапию.

Sergio Franco
Chief of cardiac surgery
Cardiovascular Surgery Department
Clinica Medellin
Medellin, Colombia


Уважаемый Dr. Calatayud: У пациента моложе 70 лет без структурного сердечного заболевания, при наличии у него приступов ФП, нет необходимости в антикоагулянтной терапии. Однако при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний необходима антикоагулянтная терапия (согласно
некоторых метаанализов эффективность антикоагулянтной терапии для предотвращения инсульта, по сравнению с аспирином, составляет 68% против 24%. Нужно бы
стратифицировать Ваш риск по шкале CHADS2, у согласно этого принять решение о необходимости антикоагулянтной терапии. Аценокумарол нельзя заменить аспирином, и также нельзя принимать фиксированную дозу аценокумарола: необходимо поддерживать МНО между 2 и 3. При комбинации аспирина и аценокумарола,
аспирин используется в дозе 100 мг/д. Можно заменить аспирин на диклофенак или парацетамол.

С уважением,
Dr. Oscar Vidal
La Plata Argentina

Prof. Dr. Sergio Franco
Огромное Вам спасибо за совет: 1. у меня нет структурного сердечного заболевания, за исключением неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
2. Мое среднее АД составляет 140/90 мм.тр.ст.
Могли бы Вы указать мне на некоторые детали катетерной аблации ФП (я не кардиолог).
Искренне Ваш
J.C.Calatayud

Уважаемый д-р J.C .Calatayud из Испании: Ваш вопрос: имеются ли публикации, в которых бы сравнивались аспирин и аценокумарол у пациентов с ФП?

Ответ: The AF Follow -up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM ) было многоцентровым исследованием, сравнившим стратегии контроля ритма и ЧСС у пациентов с ФП. В исследование было включено 4060 пациентов. Смертность была одинаковы в обеих группах, риск инсульта также значительно не отличался. У пациентов
с высоким риском инсульта варфарин способствовал его снижению. Положительный эффект варфарина был отмечен не лишь у пациентов с ФП, но и у тех, которые имели данную аритмию лишь в анамнезе, а в момент исследования представляли синусовый ритм (1). Выбор антитромботической профилактики зависит от риска
инсульта у данного пациента и не зависит от лечебной стратегии (контроль ЧСС или ритма).Риск ишемического инсульта может быть определен с помощью шкалы CHADS (2), включающей:
1) ЗСН;
2)Гипертензию;
3) Возраст старше 75 лет;
4)Диабет.
Каждая из перечисленных патологий соответствует 1 баллу, а перенесенный инсульт или ТИА - 2 баллам. При наборе 1 балла может проводится лечение как
аспирином, так и варфарином. Аспирин в дозе 81-325 мг рекомендован пациентам без баллов (0) или при наличии противопоказаний к лечению варфарином. При пароксизмальной, персистирующей и хронической форме ФП частота инсультов существенно не отличается. Эффективность антикоагулянтной терапии для
предотвращения инсульта у пациентов с ФП подтверждена во многих рандомизированных контролированных клинических исследованиях.
1)При антикоагулянтной терапии можно избежать 31 инсульт на 1000 пациентов, в год, при этом риск осложнений составляет 3/1000 пациентов.
2)При лечении аспирином можно избежать от 15 до 20 инсультов на 1000 человек, в год.
Роль антиагрегантной терапии полностью не установлена и также не вполне установлен выбор между варфарином и аспирином у пациентов старших 65 лет (2).
В исследовании WASPO (3) пациенты в возрастной группе между 80 и 90 лет были рандомизированы на варфарин и аспирин (300 мг/д). У всех пациентов была
диагностирована хроническая ФП, и не имелось противопоказаний к указанному лечению. Наблюдение проводилось с помощью визитов (каждые 3 месяца) на протяжении 1 года. Первичной комбинированной конечной точкой было определение частоты возникновения смерти, тромбоэмболических осложнений,
серьезных кровотечений. В результате, имелось значительно больше указанных событий в группе аспирина, чем варфарина. Таким образом, авторы
пришли к выводу, что у пациентов старшего возраста варфарин есть более эффективен, чем аспирин, и лучше переносится больными. Несмотря на то,
что аспирин в дозе 75 мг/д хорошо переносится больными, его эффективность в такой дозе у пациентов с ФП не доказана.
Вы не указали нам свою желудочковую функцию. Исследование ACTIVE W, сравнивающее варфарин с комбинацией аспирина и клопидогреля, было заранее
остановлено, в связи с явными преимуществами варфарина.
Литература
1)Sherman DG, Kim SG, Boop BS, et al. Occurrence and characteristics of stroke events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management (AFFIRM) study. Arch Intern Med. 2005; 165:1185-1191.
2 Garcia-Honrubia A, Roldan V, Climent V, et al.Antiplatelet versus anticoagulant therapies in advanced age: an unfinished task. Int J Cardiol. 2006; 110:271-272.
3) Rash A, Downes T, Portner R, et al. A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing.
2007;36:151-156.
All the best for all
Andr'es Ricardo P'erez Riera MD
Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) - Santo
Andr'e - S~ao Paulo - Brazil.
riera@uol.com.br


Уважаемый д-р Calatayud: Я согласен с необходимостью у Вас антикоагулянтной терапии. Хотя крупные исследования по первичной профилактики тромбоэмболических осложнений не были направлены на популяцию пациентов с сердечной недостаточностью, в 1 и 11 протоколах исследования Stroke Prevention of Atiral Fibrillation
имелось соответственно 10% и 45% пациентов с сердечной недостаточностью, а в исследовании Second Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin and Anticoagulation
( AFASAK 2) - свыше 50% пациентов имели сердечную недостаточность.В общем, в 5 исследованиях, при сравнении с плацебо варфарин снижал риск тромбоэмболических осложнений на 65%, при этом повышая риск геморрагических осложнений на 53%. Аспирин снижает риск тромбоэмболических осложнений на 21%. Согласно полученным данным, больные в возрасте между 70 и 75 лет имеют наивысший риск внутричерепных кровоизлияний, поэтому у этих
пациентов рекомендуется МНО не превышающий 2, а при очень высоком геморрагическом риске - назначать аспирин. Проводится тестирование других
антиагрегантных препаратов, но результаты пока еще не являются утешающими. В 2-х крупных исследованиях была показана эффективность прямого ингибитора
тромбина Ximelagartan.По отношению замены аспирина диклофенаком - многие противовоспалительные препараты (диклофенак, ибопрофен, ингибиторы
ЦОГ- 2) связаны с повышенным риском инфаркта, особенно при их хроническом использовании. Лично я предпочитаю парацетамол.
Искренне Ваш
Dr.Sidney C F,
(Бразилия )

Катетерная аблация ФП выполняется с помощью радиочастотной аблации устьев легочных вен. Есть несколько специализированных центров,
выполняющих эту операцию с эффективностью 80-90%.Cleveland Clinic at Ohio , Dr. Andrea Natale - начальник отдела ЭФ.
В нашем отделе, Clinica Medellin, Medellin, Colombia, Dr. William Uribe, ( wuribe@une. net.co) имеет большой опыт в лечении этой патологии. Вы можете
переговорить с ним.
Sergio Franco
Chief of cardiac surgery
Cardiovascular Surgery Department
Clinica Medellin
Medellin, Colombia

Приветствую всех!
Я бы хотел добавить некоторые комментарии по поводу 68-летнего врача с ФП.

1) Так как Вы имеете гипертоническую болезнь, персистирующую ФП и возраст 68 лет, то необходим прием антикоагулянтов с МНО 2-3. Аспирин и
низкие дозы coumadin не эффективны ( SPAF III).
2) Вы имеете болезнь, которая встречается ОЧЕНЬ часто. Хотя появились новые лечебные методы, но я бы Вам посоветовал наслаждаться
жизнью, несмотря на ФП. Если при лечении метапрололом и кумадином Вы не имеете симптомов, то я не думаю что Ваше состояние еще более улучшится
после катетерной аблации (а возможно и нескольких повторных операций). Не забывайте, что аблация все же имеет определенный риск.
С уважением,
Ed Gerstenfeld
Cardiac Electrophysiology
Philadelphia, PA


Как и Dr. Gerstenfeld я придерживался в стороне от дискуссий. В данном случае нужно придерживаться общепринятых рекомендаций и одновременно здравого
смысла.Так как наш коллега пациент не имеет симптомов, то я бы не назначал ему катетерную аблацию ФП , как терапию первой линии. Конечно же пациент должен принимать антикоагулянтную терапию, и без сомнения варфарин эффективнее аспирина в профилактике тромбоэмболических осложнений. В заключение, в вашем случае не имеется показаний I класса к катетерной аблации. Вы должны продолжать назначенное лечение и антикоагулянтную терапию.
Carlos A. Morillo, MD, FRCPC, FACC, FHRS, FESC
Professor Department of Medicine
Director Arrhythmia Service, Cardiology Division
McMaster University - Population Health Research Institute
HGH-McMaster Clinic 5th Floor Room 501
237 Barton St. East
Hamilton, ON, Canada L8L 2X2
Tel: (905) 577-8004
Fax: (905) 521-8820
email: morillo@hhsc.ca
morillc@mcmaster.ca

Пароксизмы ФП связаны с нарушениями в психическом "Я", системах нейрогуморальной регуляции на самых разных уровнях, как, например, с
вегетативными бурями по симпатическому, парасимпатическому или смешанному симпатико- парасимпатическому типам, что не только объясняет природу
эффективности вмешательств на системообразующем уровне при ФП, но и ставит перед нами задачи их более широкого практического использования.
Спасибо организаторам за классный симпозиум, просто получаешь удовольствие от массы новой интересной информации.
С уважением М. Яблучанский

Уважаемые коллеги:
Я хотел бы представить к обсуждению пациентку 48-летнего возраста с пересадкой митрального клапана по поводу его стеноза. Позже, этой больной была произведена пересадка аортального клапана и замена и иcкуственного митрального, вследствие нарушения его функционирования. Перед операцией у больной наблюдалась ФП с повышенной частотой желудочкового ответа. Во
момент выполнения операции на клапанах сердца была произведенаннн процедура Maze. На протяжении первого послеоперационного дня удерживался синусовый ритм, однако на второй день началась ФП с замедленной частотой желудочкового ответа (45-50 уд/мин), сопровождающаяся синкопальным состоянием. Сегодня, на шестой послеоперационный день, пациент продолжает с ЧСС 50-60 уд/мин и частыми желудочковыми экстрасистолами. Какую стратегию ведения этой пациентки вы бы мне могли предложить. Перед операцией больная принимала метопролол и сердечные гликозиды.
Dr Prabhakar C

Уважаемый Dr Prabhakar: Я согласен с Dr . Majid Haghjoo ; наилучшее решение - это имплантация ЭКС в режиме DDDR. Однако хотелось бы сделать некоторые замечания. Некоторые исследования показали, что после операции maze в комбинации с
пересадкой клапана снижается частота инсульта, кардиологических событий, рецидивов ФП и повышается выживаемость. В проспективном рандомизированном исследовании было показано, что при maze III в комбинации с пересадкой митрального клапана снижается частота встречаемости ФП, по сравнению с изолированной пересадкой клапана (1,2).
Имеются 3 основных типа операции maze:
1) Cox-maze III: Cox- Maze III выполняется с использованием микроволновой энергии, вместо обычной техники
<<разреза и шва>> (3);
2) Kosakai maze;
3) Cryo-maze procedure.
Какой из этих видов операции использовался у Вашей пациентки?
На сегодняшний день РЧ аблация ФП является более эффективной, чем операция maze. Однако при выполнении
операции на открытом сердце должна бы выполняться комбинированная методика (4). В недавнем обзоре Comas et al (5) из Division of Cardiothoracic Surgery, of Columbia University прокомментировали: <<Выполнение Cox- maze III, по сравнению с классическим методом операции maze, является более простым и надежным подходом, с такой же степенью эффективности. При этом выполняется эндоскопическая аблация ФП с эпикардиальным доступом. Эта методика помогает снизить длительность искусственного кровообращения и улучшить результаты комбинированной операции.>>
Следующие 3 фактора являются предикторами безуспешности операции maze :
1) увеличение размеров ЛП (основываясь на анамнезе Вашей пациентки, эти размеры должны бы быть увеличены).
Персистирующая или хроническая ФП перед операцией с увеличением ЛП и сниженной функцией ЛЖ (6);
2) ФП с мелкими зубцами f на ЭКГ: <<У Вашей пациентки зубцы "f " - крупные о мелкие?>>;
3) Повышенная длительность ФП.
Библиография
1) Jessurun ER, van Hemel NM , Defauw JJ , et al . A randomized study of combining maze surgery for atrial fibrillation with mitral
valve surgery. J Cardiovasc Surg ( Torino). 2003;44:9-18.
2) Itoh A, Kobayashi J, Bando K, The impact of mitral valve surgery combined with maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;
29:1030-1035.
3) Hurle A, Ibanez A, Parra JM, Preliminary results with the microwave-modified maze III procedure for the treatment of chronic
atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27:1644-1646.
4) Nascimbene S, Benussi S, Calvi S, Concomitant treatment of atrial fibrillation in open-heart surgery patients: late rhythm and
functional results Ital Heart J Suppl. 2004;5:199-204.
5)Comas GM, Imren Y, Williams MR. An overview of energy sources in clinical use for the ablation of atrial fibrillation.
Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Spring;19:16-24
6)Bando K, Kasegawa H, Okada Y, Impact of preoperative and postoperative atrial fibrillation on outcome after mitral valvuloplasty for nonischemic mitral regurgitation.J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129:1032-1040.
All the best for all
Andr'es Ricardo P'erez Riera MD
Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) - Santo
Andr'e - S~ao Paulo - Brazil.
riera@uol.com.br



Уважаемый Dr . Prabhakar,

ЧСС у Вашей больной снизилась вследствие нарушения АВ проводимости после операции Maze и одновременной пересадки клапана. Так как у Вашей
пациентки брадикардия удерживается до шестого послеоперационного дня, то очень маловероятно спонтанное возобновление функции АВ узла. Кроме
того, у пациентки возникло синкопальное состояние и частые ЖЭ (по-видимому, связанные с брадикардией). Поэтому я думаю, что Вашей больной необходимо
имплантировать ЭКС. Всего наилучшего,

Majid Haghjoo, MD
Department of Pacemaker and Electrophysiology
Rajaie Cardiovascular Medical and Research Center
Tel: +98 21 2392 2931
Fax:+98 21 2204 8174
Tehran, Iran



Dr Prabhakar C

я бы хотел отметить, что в нашей стране (Венесуэле) встречается много пациентов с митральным стенозом, нуждающихся в операции пересадки
клапанов. Иногда у этих пациентов одновременно выполняется операция Maze, после которой обычно восстанавливается синусовый ритм, но
через несколько дней возобновляется ФП (иногда с низкой ЧСС).
Мы рекомендуем в этих случаях 3 основных шага:
1.- выполнение эхо КГ для определения размеров ЛП, так как при диаметрах превышающих 55 мм - практически невозможно удержать
синусовый ритм.
2.- определить ФВ ЛЖ и диаметр ЛЖ. При систолическом диаметре превышающем 60 мм, прогноз больных ухудшается и зачастую необходимо
подключение после операции временных, а затем и постоянных кардиостимуляторов.
3.- мониторирование пациента после операции для определения возможных механизмов индуцирования ФП. По возможности использовать
алгоритмы (анти ФП).
Самое основное - это определить сократительную функцию миокарда после операции и решить вопрос о необходимости дополнительных
внешних механизмов для поддержания синусового ритма и сократительной функции миокарда.
Dr Mauricio Rond'on
Hospital Universitario de Caracas


После операции Maze нередко возникают ФП или нижний предсердный ритм, сочетающиеся со сниженным хронотропизмом. Эти пациенты обычно
нуждаются в имплантации ЭКС, подбор которого осуществляется в зависимости от желудочковой функции и размера левого предсердия пациента.
При более современном методе хирургической криоаблации с изоляцией легочных вен достигаются хорошие результаты. При выполнении
такой операции нужно быть осторожным по отношению к близлежащему пищеводу, во избежание образования фистулы.
Elina Valero
Argentina


Уважаемый коллега,
Я думаю, что ваш пациент не требует дальнейшего лечения дигоксином. Ему нужно имплантировать постоянный ЭКС, VVIR, с последующим назначением бета
блокаторов (в случае желудочковой дисфункции), таких как карведилол, бисопролол или метопролол.
Rafael Diaz Falconett
Panama

Уважаемый Dr Prabhakar ,
у Вашего пациента, по-видимому, возникли нарушения АВ проводимости, вследствие операции пересадки клапана аорты. Какова была длительность интервала PR в первый день после операции? Возможно имела место блокада АВ 1 степени? Рецидивы ФП у таких пациентов наблюдаются довольно часто, даже после проведения
у них операции MAZE. Как правило, на протяжении первого послеоперационного дня у этих пациентов удерживается синусовый ритм, так как миокард предсердия
находится в <<оглушенном>> состоянии. В рассматриваемом случае необходима имплантация ЭКС. Указанные экстрасистолы, по-видимому, являются замещающими ритмами. Вы можете подождать несколько дней, но, как правило, даже после отмены препаратов с отрицательным хронотропным действием, проводимость АВ в этих
случаях не возобновляется.
Искренне,
Harry Crijns
Prof. dr. HJGM Crijns
Chair Department of Cardiology
University Hospital Maastricht
The Netherlands

Уважаемые коллеги,
Я бы хотел представить на обсуждение 85-летнего мужчину с лабильной АГ: эпизоды САД более 180 мм.рт.ст . и моментами ортостатической гипотензии. Ему был имплантирован ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла и пароксизмальной ФП.
Другие заболевания: Гиперлипидемия Легкая почечная недостаточность.

Пациент принимает дигоксин, варфарин (МНО 1,5-2,0), кандезартан, пропранолол и фуросемид. Пациента поступил в стационар по
поводу геморрагического инсульта (без необходимости в нейрохирургическом вмешательстве).При поступлении его МНО составлял 1,34.Мой вопрос: должна ли продолжатся антикоагулянтная терапия у этого пациента? Как лучше контролировать его лабильную АГ?Заранее благодарен,

Dr Wee Siong TEO
Singapore

Я хотел бы обратить внимание на эпизоды ортостатической артериальной гипотензии - это проблема барорефлексорного контроля, которая требует тоже вмешательства. Возможно, Вам потребуется медикаментозно поддержать диастолическое артериальное давление.
Искренне Д-р М. Яблучанский


По поводу пациента 85-летнего возраста с лабильной гипертензией, думаю, что я бы не назначил ему антикоагулянтной
терапии, вследствие повышенного риска геморрагических церебральных осложнений. Во-первых, я бы постарался стабилизировать АД с помощью бета блокаторов пролонгированного действия (например, метопролола). Если же этого недостаточно, то можно
добавить низкую дозу амлодипина. Во- вторых, лишь после полной стабилизации АД можно бы подумать о необходимости антикоагулянтной терапии (хорошо взвесить все <<за>> и <<против>>). И наконец, если у рассматриваемого пациента можно
обойтись без антикоагулянтной терапии, то лучше ее не назначать.
Dr Roberto Hoffman
Buenos Aires

Уважаемые коллеги,
Хочу представить вашему вниманию 62- летнюю пациентку, которая поступила в связи с транзиторной ишемической атакой. У пациентки не отмечается структурного сердечного заболевания, у нее нормальная ЭКГ, а при Холтеровском мониторировании
зарегистрированы 3 бессимптомных эпизода ФП. Я назначил варфарин, с тщательным контролем МНО (2,5). Однако этот
контроль не помог избежать 2 госпитализаций по поводу венозных кровотечений - варфарин был отменен. На протяжении 1 года у пациентки удерживался синусовый ритм (с периодическими контролями ХМ), но затем опять появились эпизоды бессимптомной ФП. Что бы вы мне порекомендовали?Заранее благодарен,
DRA G PELLEGRINO
Argentina

Получает ли пациентка антиагрегантные препараты? Она должна бы принимать аспирин и если этого недостаточно - клопидогрель или дипиридамол.
Эпизод ТИА может быть не лишь следствием ФП, но также стеноза сонной артерии; в таком случае достаточно лишь антиагрегантной терапии.
Необходимо выполнить следующие исследования: допплер сонных артерий, КТ или чрезпищеводную эхо КГ - для определения истинной причины ТИА.
Если же будет четко определена предсердная причина эмболии и не будет достаточно лишь антиагрегантной терапии, то можно прибегнуть к методу окклюзии ЛП
( см.сноску).
Sick PB et al, Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation.
J Am Coll Cardiol. 2007 Apr 3;49(13):1490-5.

Если пациентке 62 года и у нее была транзиторная ишемическая атака, вряд ли можно говорить, что у нее " не отмечается структурного сердечного
заболевания", и ее надо бы тщательно дообследовать на природу данной атаки. Лечение основного заболевания, возможно, снимет и проблему ФП, по
крайней мере, вмешиваться туда я бы пока не стал.
Искренне Николай Яблучанский
Yabluchansky Myckola
Dean of School of Fundamental Medicine
at Kharkov National University
Chief editor of medical newspaper Medicus Amicus www.medicusamicus.com
+380577020455 office
+380675049851 mobile

Здравствуйте коллеги из виртуального пространства!
Хотелось бы задать следующий вопрос: Пациент 65-летнего возраста с мягкой гипертензией, хронической ФП, нормальной эхоКГ (ЛП на верхней границе нормы), регулярно занимается спортом (теннис, футбол). Показана ли ему антикоагулянтная терапия? Иногда строгие рекомендации не сопоставимы с качеством жизни.
Luis Wolman

Показания к антикоагулянтной терапии при ФП связаны с наличием факторов риска. Наиболее простым способом оценки
этого риска является шкала CHADS2. При этой системе ХСН, гипертензия и возраст старше 75 лет - оцениваются 1 баллом, а история инсульта или ТИА - 2 баллами. Согласно последним рекомендациям, пациент, набравший 2 или более баллов нуждается в
антикоагулянтной терапии. Таким образом, если у пациента имеется лишь гипертензия - антикоагулянтная терапия не показана.
Чтобы более подробно ознакомиться с этой темой предлагаю вам почитать мою статью, написанную в сотрудничестве с д-ром Lionel Opie из Южной Африки:
Nattel S, Opie LH: Controversies in atrial fibrillation. Lancet 367: 262-272, 2006.
Stanley Nattel, MD
Paul-David Chair in Cardiovascular Electrophysiology
Professor of Medicine
University of Montreal
Director, Electrophysiology Research Program
Montreal Heart Institute Research Center
5000 Belanger St. E.
Montreal, Quebec
Canada H1T 1C8
T: 514-376-3330 ext 3990
F: 514-376-1355
e-mail:
stanleynattel@aol.com
stanley.nattel@icm-mhi.org

По отношению указанного пациента, который играет в футбол и теннис и чей размер ЛП находится на верхней границе нормы, - я бы приложил все
усилия для поддержания у него синусового ритма.
С уважением,
Luciano Pereira


Уважаемый Dr. Colman,
При наличии лишь одного фактора риска у 65-летнего пациента можно не назначать ему антикоагулянтную терапию, надо лишь тщательно
контролировать другие потенциальные факторы риска. Я бы назначил аспирин, который хотя и не сравним с антикоагулянтной терапией, но все же
в некоторых исследованиях, проведенных в 90-х годах, показал свою эффективность у этого типа больных.
Искренне,
Dr. Oscar Vidal
Argentina La Plata