cardiodreamteam.com

Ж, 74 лет. При её лечении не удалось избежать проблем от лечения. Предлагаю обсудить этот случай, сможете ли вы избежать проблем, что возникли в нашем отделении, правильно ли её лечили. Не для того, чтобы кого-то наказать. А так, чтобы ещё раз подумать на эту тему. В-общем, философский вопрос.

Анамнез

Дата 14-ДЕК-12 час 6 мин 38
Жалобы: на момент осмотра нет
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В течение 2 месяцев при быстрой ходьбе приступы жгучих болей за грудиной с иррадиацией в горло, купировала приемом нитроспрея в течение 5 мин. Принимает кардиомагнил, лозап-плюс, нифекард. Сегодня в 3 ночи жгучие боли
за грудиной, сердцебиение. Прием нитроспрея без эффекта. Вызвала скорую помощь. Бригадой СП зафиксировано АД=130/80 проводилась терапия изокетом аспирином, гепарином, плавиксом, кордароном. После записи ЭКГ транспортирована в стационар. Общая продолжительность болей составила 2 часа. Доставлен через 3.5 ч от начала заболевания.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Артериальная гипертензия около 10 лет с макс АД 160/80 мм рт ст. Принимает лозап-плюс, нифекард. Хронический пиелонефрит. Оперирована по поводу камней обеих почек. Холецистэктомия в 1993г. АД при поступлении 120\80. ЭКГ представлена.

Первый вопрос. Какой антиаритмик выбрать для лечения или отказаться от восстановления ритма?

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

Можно поделиться мнением? Только прошу снисхождения за возможные иллюзии, т.к. уже несколько работаю врачом поликлинического звена.
Из анамнезе ясно, что ИБС манифестировала уже 2 месяца назад, а на момент поступления ОКС с болевым синдромом 2 часа + трепетание предсердий, тахиформа (согласно стандартным, усиленным и грудным). Правда куски ритмограммы внизу похоже на ФП. Ну пусть будет ТП-ФП. Т.к. гемодинамика стабильна, ЭИТ не требуется. А дальше купируем боль (наркотики), доводим кордароном до нормоформы, если только синусовый ритм к тому времени не восстановится. Почему не новокаинамид - имеем НБПНПГ и ОКС. Тем временем исследуем ферменты или тропонин. Если ИМ нет - можно попытаться выполнить учащающую или сверхчастую ЧПЭКС (опять же если по ритмограмме будет больше данных за ТП). Если ИМ есть - коронарография, реваскуляризация и плановая кардиоверсия с соответствующей подготовкой варфарином и насыщением кордароном. Ну а дальше - прием пероральных антикоагулянтов с дезагрегантами (по ВНОК и ВНОА - тройная терапия, woest- клопидогрель+варфарин) на срок 3-6 месяцев (вроде has-bled < 3 баллов). В отдаленной перспективе пожизненный прием антикоагулянтов. В качестве антиаритмической терапии -бета-блокаторы (т.к. это первый пароксизм).

Боли уже нет. Вводили кордарон в обычной дозе (1 мг\минуту) И вот такая картинка. АД не определяется.

Вопрос второй. Что за ритм и что теперь делать?

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

1. Скорее всего Фредерик, при нижних ИМ часто встречаются АВ блокады.
2. Смущает только в V6 пара волночек, похожих на Р. Если даже предположить, что произошел отказ СУ с замещающим идиовентрикулярным ритмом, то замещающий ритм очень нерегулярный, и их как минимум два. Ко всему прочему эти Р на желудочки не провелись, так что все равно блокада. И вообще слишком сложно все получается
3. В любом случае - временная лечебная ЭКС
Хорошая гимнастика для ума, спасибо за интересный случай. Расскажите, чем дело кончилось?

Думаю что кордарон назначен был не ради достижения нормоформы (ЧЖС около 100. не такая уж и тахи...чтобы привлекать кордарон). Понятно что им пытались ритм именно восстановить. Но видимо, не учли введенный кордарон от СП?, перебрали с дозой?


а если атропин в/в? ...(также прошу снисхожденья)

Инфаркта здесь нет. Атропин без эффекта. Был введен адреналин. ЭКГ представлена.

Третий вопрос. Показан ли теперь ЭКС?

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

С учетом ЧСС - нет

Прошу прощения - отвлекся от темы. Стимулятор был установлен. Расчет простой. Кодарон действует гораздо дольше адреналина. Так и оказалось. Стимулятор простоял 3 дня, когда уже стал четкий синусовый ритм. О передозировке говорить не приходится - доза не получилась больше чем обычно, даже с учетом веса больной.

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

В чем вопрос?

Вопросов было три.

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

Показан постоянный ЭКС

Возможно. Но надо сначала функцию СУ оценить

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!

Кстати, о функции СУ - какой давности пароксизм?

3,5 часа по истории болезни получается.

_________________
Я вас всех люблю, но порядок должен быть!