|
Эта статья на форуме вызвала обсуждение. Помещаю. Это только часть. Всё еще продолжается. (после окончания симпозиума все обсуждения будут у нас размещены, а пока только для разговора)
Dr. Ricardo Pizarro из Панама спрашивает
- Вопросы д-ра Pizarro д-рам Zareba и Bayes de Luna
Мой вопрос касается Новой Классификации ОИМ с зубцом Q на основании данных ядерно-магнитного резонанса. При ИМ боковой стенки появляется комплекс типа «RS» в отведении V1 (также можно наблюдать снижение сегмента ST). Можно ли предположить, что отведения V7-V8 и V9 уже утратили свою диагностическую ценность? Если нет, то какие изменения будут наблюдаться в этих отведениях при ОИМ боковой стенки?
С уважением,
Dr. R. Pizarro, Panamá
--------------------------------'
Ответ д-ра Perez Riera д-ру Pizarro
- Клиническое значение левых задне-боковых отведений V7, V8, V9 У 225 молодых здоровых мужчин, в возрасте от 17 до 21 года, были зарегистрированы задне-боковые отведения (V7, V8, V9 ). Частота подъема сегмента ST (0,08 сек после точки J), на 0,5 мм, составила 8,9%, а 1 мм – 3,1%. Не наблюдалось повышения сегмента более 1 мм (1). При окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии (ВА) может возникать подъем сегмента ST (типично для нижнего или бокового инфаркта миокарда), снижение сегмента ST или же отсутствие изменений на ЭКГ. Считается, что снижение ST в задне-боковых отведениях V7, V8, и V9 отображает подъем этого сегмента на задней стенке. Однако, для точного диагноза, необходимо исключить острую субэндокардиальную ишемию. В связи с тем, что задняя стенка не отображается непосредственно ни в одном из отведений ЭКГ, часто ОИМ этой стенки не диагностируется. Trägårdh et al (3) исследовали различные методы ЭКГ-диагностики ОИМ. Исследование включило 479 пациентов, поступивших в Lund University Hospital. В течении первых 24 часов у всех пациентов были зарегистрированы ЭКГ в отведениях V4R, V5R, V7, V8, и V9 . В качестве «золотого стандарта» использовались биохимические маркеры. Чувствительность для диагноза ОИМ составила 28%, при записи ЭКГ в 12
отведениях, 33% - в 16 отведениях, и 37% - в 24 отведениях ЭКГ. Соответствующая специфичность составила 97%, 93% и 95%. Авторы пришли к выводу, что чувствительность для диагностики ОИМ при записи в 16, 19 и 24 отведениях была выше, чем при стандартной регистрации ЭКГ в 12 отведениях. Однако специфичность была несколько ниже. Таким образом, для
повышения чувствительности можно записывать ЭКГ в 24 или 19 отведениях. Poh et al. (4) зарегистрировали отведения V7, V8, и V9 у пациентов после стресс-теста на тредмилле. В группу A вошли 35 пациентов с ишемической депрессией сегмента ST в
грудных отведениях, при выполнении стресс-теста, и последующего ангиографического подтверждения значительных поражений венечных артерий. В этой группе при максимальной физической нагрузке, наблюдалась депрессия ST в отведении V7 у 69% пациентов, в V8 у 31%, а в V9 у 11%. В группу Б вошли 35 пациентов с нормальными результатами стресс-теста.
Ни в одной из групп не наблюдалось подъема сегмента ST в отведениях V7, V8, V9. Авторы пришли к выводу, что подъем сегмента ST в отведениях V7, V8, и V9 не характерен для пациентов с субэндокардиальной ишемией. Поэтому, у
пациентов с загрудинной болью и снижением сегмента ST в стандартных отведениях ЭКГ с одновременным его подъемом в отведениях задней стенки можно с уверенностью поставить диагноз ОИМ задней стенки. Этот инфаркт возникает вследствие окклюзии огибающей ветви левой ВА. Matetzy еt al. (5) стратифицировали 87 пациентов с ОИМ, в зависимости от
наличия (группа А – 46 пациентов) или отсутствия (группа Б – 41 пациентов) подъема сегмента ST в отведениях V7 - V9 , для лечения рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. У пациентов из группы А наблюдались:
1) более высокая частота встречаемости нарушений сократимости задне-боковой стенки;
2) более обширная зона инфаркта (с более выраженным подъемом сердечных ферментов);
3) более низкая ФВ ЛЖ (при выписке), чем у пациентов из группы Б. У пациентов из группы А ФВ ЛЖ завесила от проходимости артерии, вызвавшей ИМ, в то время как у пациентов из группы Б не наблюдалось такой зависимости;
4) более высокая частота повторных инфарктов;
5) повышенная частота СН и летальности.
Авторы заключили, что подъем сегмента ST в отведениях V7 - V9 соответствует пациентам с более обширным нижним инфарктом миокарда. Поэтому, этим пациентам необходимо проводить тромболитическую терапию. Подъем сегмента ST ≥1,0 мм в отведении V4R был надежным маркером поражения правого желудочка и хорошим предиктором неблагоприятного
исхода у пациентов с нижним инфарктом миокарда. У пациентов с нижним ИМ, вызванным окклюзией правой ВА проксимальней от ответвления первой ветви правого желудочка не возникает подъема сегмента ST в отведении V4R,
вследствие одновременного поражения задней стенки. У этих пациентов при стандартной оценке подъема сегмента ST в отведении V4R частота поражения правого желудочка может недооцениваться (6). Согласно с Chu et al. (7) ЭКГ признаками изолированного заднего ИМ являются:
1)Типичный подъем ST в V7, V8, V9
2)V1-V2 R/S ≥1 (81,8%);
3)Снижение ST на 1-2 мм в V1-V4 (5/11, 45,5%);
4)Подъем ST на 0,5-1,5 мм в I, aVL;
5)Подъем ST на 0,5-1,5 мм в V5-V6 (5/11, 45,5%)
6)В 100% этих случаев ИМ возникал вследствие окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии.
Нужно подозревать задний ИМ при R/S ≥ 1 в V1-V2 и снижении ST в V1-V4, в стандартных отведениях ЭКГ. Кроме симптомов и биохимических маркеров, для постановки точного диагноза необходима регистрация отведений задней
стенки и выполнение коронарографии. Чувствительность стандартной ЭКГ составляет 50%, при окклюзии огибающей
ветви левой ВА. Регистрация дополнительных отведений V7-V9 лишь незначительно повышает чувствительность (на 8%). Изолированное снижение сегмента ST в стандартных отведениях наблюдалось у 26% пациентов (8). У пациентов с ИМ, вызванным окклюзией огибающей ветви левой ВА, у которых регистрируется высокий зубец R в V1 часто диагностируется
поражение нескольких ВА. Появление высокого зубца R в отведении V1 имеет специфичность 96%, для окклюзии огибающей ветви левой ВА, в то время как этот критерий имеет чувствительность всего лишь 21%, для окклюзии правой венечной артерии. Отведения (V7, V8, V9) помогают в дифференцировании различных причин появления высокого зубца R в V1 и/или V2, улучшая диагностику ИМ задней стенки (10). Частота подъема сегмента ST в задне-боковых отведениях и его клиническое
значение все еще до конца не выяснено. Bairey et al. (11) регистрировали задне-боковые отведения (V7, V8, и V9) и правые грудные отведения (V4R-V6R) у 210 пациентов сразу же после их поступления с диагнозом ОИМ. 19 пациентов имели (9% из 210) подъем ST ≥ 1 мм в 2 или более отведениях задне-боковой стенки, как изолированное данное (7 случаев, 3,3% из 210)
или же в ассоциации с подъемом ST в нижних и боковых отведениях (12 случаев, 5,7% из 210). Пациенты с подъемом ST в задне-боковых отведениях были значительно старше с большим числом факторов риска. У этих пациентов более часто возникали внутригоспитальные осложнения. Авторы заключили, что подъем сегмента ST в задних отведениях ЭКГ нередко
возникает у пациентов с ОИМ, и эти пациенты имеют худший внутригоспитальный прогноз. Нужно отметить, что задне-боковые отведения ЭКГ недостаточно используются для диагностики ОИМ и идентификации артерии, вызвавшей ИМ. Мы исследовали в проспективной форме изменения ЭКГ при окклюзии баллоном правой венечной артерии и огибающей ветви левой венечной артерии. Анализ ЭКГ изменений у этих пациентов показал, что наиболее частым изменением ЭКГ при окклюзии правой венечной артерии был подъем сегмента ST в отведениях нижней стенки - II, III и aVF (95%), а наиболее частым
изменением при окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии – подъем ST в отведениях V7, V8 и V9 (68%). Таким образом, отведения задне-боковой стенки помогают в дифференциальной диагностике пораженной артерии (12).
Библиография
1)Chia BL, Tan HC, Yip JW, Ang TL. Electrocardiographic patterns in posterior chest leads (V7, V8, V9) in normal subjects. Am J Cardiol. 2000; 85: 911-2, A10.
2)Brown L, Sims J, Conforto A. Posterior myocardial infarction with isolated ST elevations in V8 and V9: Is this an "ST elevation MI"? CJEM. 2003; 5: 115-118.
3) Trägårdh E, Claesson M, Wagner GS, Zhou S, Pahlm O. Detection of acute myocardial infarction using the 12-lead ECG plus inverted leads versus the 16-lead ECG (with additional posterior and right-sided chest electrodes Clin Physiol Funct Imaging. 2007;27:368-374.
4)Poh KK, Chia BL, Tan HC, Yeo TC, Lim YT.Absence of ST elevation in ECG leads V7, V8, V9 in ischemia of non-occlusive etiologies. Int J Cardiol. 2004; 97: 389-392.
5) Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, Rabinowitz B, Rath S, Kaplinsky E, Hod H. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7 to V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 506-511.
6) Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Hongo Y, Shigemasa T, Sugiyama M, Tochikubo O, Umemura S.Implications of the absence of ST-segment elevation in lead V4R in patients who have inferior wall acute myocardial infarction with right ventricular involvement. Clin Cardiol. 2001; 24: 225-230.
7) Chu G, Zhang GB, Wen QZ, Sun BG.Electrocardiographic and angiographic characteristics of patients with acute solitary posterior myocardial infarction Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2007;35: 645-647.
8)Schmitt C, Lehmann G, Wailersbacher M, Wailersbacher K, Schmieder S, Karch M, Schömig A. Problems of electrocardiographic diagnosis of occlusion of the left circumflex coronary artery Dtsch Med Wochenschr. 2001; 126: 1257-1260.
9)Huey BL, Beller GA, Kaiser DL, Gibson RS. A comprehensive analysis of myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion: comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion J Am Coll Cardiol. 1988; 12: 1156-1166.
10) Casas RE, Marriott HJ, Glancy DL.Value of leads V7-V9 in diagnosing posterior wall acute myocardial infarction and other causes of tall R waves in V1-V2. Am J Cardiol. 1997; 80: 508-509.
11) Bairey CN, Shah PK, Lew AS, Hulse S.Electrocardiographic differentiation of occlusion of the left circumflex versus the right
coronary artery as a cause of inferior acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987; 60:456-459.
12)Kulkarni AU, Brown R, Ayoubi M, Banka VS. Clinical use of posterior electrocardiographic leads: a prospective electrocardiographic analysis during coronary occlusion. Am Heart J. 1996;131:736-741.
Dr. Perz Riera's answer
Ответ д-ра Perеz Riera
Да, это возможно. Данный феномен возникает при селективном некрозе левого отдела межжелудочковой перегородки, оставляя неповрежденной ее нижний правый отдел. В таких случаях повышается вольтаж начального зубца r в отведениях V1-V2 или же появляется новый зубец r (если ранее не отмечалось такового). Кроме того, появляется начальный зубец q в левых
отведениях. Таким образом, некроз левого отдела межжелудочковой перегородки (без поражения нижнего правого ее отдела) может приводить к следующим изменениям на ЭКГ:
1) повышению начального зубца r в правых грудных отведениях V1-V2;
2) появлению начального зубца r в правых грудных отведениях, там где ранее регистрировался комплекс QS, ансформируясь таким образом в комплекс rS;
3) появлению начального зубца q в левых грудных отведениях V5-V6.
Всего вам наилучшего,
Andrés Ricardo Pérez Riera.
Уважаемый друг Pizarro,
В презентации Профессора Bayés показана корреляция между данными ЭКГ и ЯМР, при этом сердце разделено на 7 зон: перегородочная,
верхушечно-передняя, передняя-обширная, боковая, нижняя и нижне-боковая. Больше не существует задней стенки. Стенка, называемая ранее задней, теперь считается боковой типа B1. При ИМ этой стенки регистрируется комплекс типа RS в V1-V2 и в DI, aVL, V6 и/или зубец R со сниженным вольтажем в отведении V6. Чувствительность этих критериев составляет 67%, а их специфичность - 99%. Такие изменения возникают при окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии. Традиционно, название «задняя стенка» использовалось для базальной части нижней стенки, имеющей некоторый изгиб назад. В настоящее время задняя стенка, согласно с классификацией Американских Обществ Изображений, считается нижне-базальной порцией нижней стенки. Кроме того, инфаркт
этого сегмента (ранее называемый задним) не приводит к появлению RS в отведении V1. Такой паттерн характерен для ИМ боковой стенки. Далее следуют аргументы для подтверждения сказанному:
• Нижне-базальный сегмент деполяризируется поздно, через 40 мсек после начала желудочковой деполяризации (QRS);
• в большинстве случаев этот сегмент не изгибается вверх;
• если рассматривать в 3-х мерном пространстве, то сердце находится в косой позиции - справа влево, а не спереди назад. Поэтому, при появлении некроза вектор направлен к средним грудным отведениям (V3-V4), а не к V1. С другой стороны, основание вектора некроза может регистрироваться в дополнительных задне-боковых левых отведениях V7, V8 и V9.
Дорогой друг, я думаю, что сейчас тебе уже станет ясен этот вопрос.
С уважением,
Andrés Ricardo Pérez Riera.
Уважаемые коллеги,
С того момента как д-р Pizarro задал свой интересный вопрос и я ему ответил (несколько поторопившись), меня "гложут" некоторые сомнения.
Согласно с новой классификацией, задняя или нижне-предсердная стенка, соответствует нижне-базальному сегменту нижней стенки, которая,
по-видимому, выгнута вверх (4-й сегмент, на ЯМР появляется в виде "глаза буйвола"). Эта зона деполяризируется через 40 мсек после начала
комплекса QRS и, поэтому, не может генерировать зубца Q в отведениях, куда направлен вектор некроза – ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛЕВЫХ ЗАДНЕ-БОКОВЫХ
ОТВЕДЕНИЯХ V7 - V9. Однако имеется множество публикаций, указывающих на то, что при заднем ИМ (по старой классификации) в указанных дополнительных задне-боковых отведениях ЭКГ появляется зубец Q.
Мой вопрос: КАК ОБЪСНИТЬ ПОЯВЛЕНИЕ ЗУБЦА Q В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ V7- V9, ЕСЛИ ИНФАРКТ НА ЭТОЙ ТЕРРИТОРИИ НЕ
МОДИФИЦИРУЕТ ПЕРВЫЕ 60 МСЕК КОМПЛЕКСА QRS?
Заранее благодарен за ваши комментарии,
Andrés Ricardo Pérez Riera MD e Mestre em Cardiología
|
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
