При использовании препарата в целях вторичной профилактики необходимо не забывать о гастропротекторах.
Выполнившая данную работу группа исследователей из Оксфордского университета предлагает рутинно назначать пациентам из этой возрастной группы, которым показан прием аспирина с целью вторичной профилактики, также и ингибитор протонной помпы (ИПП) для защиты от желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Конечно, раньше тоже было известно, что риск кровотечений на фоне аспирина у пожилых пациентов выше, чем в более молодых возрастных категориях, но это исследование впервые показало, насколько высок этот риск, и к каким последствиям приводят эти кровотечения. Обычный взгляд на эту проблему заключается в том, что антиагреганты предотвращают важные ишемические события, например, ИМ и инсульты, а риск кровотечений, хотя он и общеизвестен, обычно воспринимается, скорее, как досадная неприятность, которая ни в коем случае не эквивалентна по значимости ишемическим осложнениям. Авторы обсуждаемого исследования впервые показали, что на самом деле в этой возрастной категории к инвалидизирующим последствиям с большей вероятностью приводят именно кровотечения, а не инсульты, так что этот риск следует воспринимать более серьезно.
На самом деле, современные рекомендации уже сейчас предусматривают одновременное назначение ИПП пациентам, которые находятся на долгосрочной антиагрегантной терапии, в случае наличия у них высокого риска кровотечений, но они не дают четкого определения понятия «высокий риск». Благодаря этим новым данным мы теперь знаем, что в эту категорию риска можно отнести практически любого достигшего 75 лет пациента, если он принимает антиагреганты с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда.
Более того, доказательная база аспирина во вторичной профилактике у пожилых пациентов выглядит еще менее убедительной, поскольку все исследования проводились на более молодой популяции. Тем не менее, поскольку на данный момент аспирин после сердечно-сосудистых событий входит во все клинические рекомендации, в том числе и для старших возрастных групп, вопрос о том, можно ли его отменить у клинически стабильного пациента, например, через год после ИМ или инсульта, является, скорее, темой для будущих исследований.
Пациенты начинали антитромбоцитарную терапию в период с 2002 по 2012г., а наблюдение за ними продолжалось до 2013г. Примерно 30% из них дополнительно принимали те или иные гастропротекторы (ИПП или антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов).
В то время как риски небольших кровотечений были не связаны с возрастом, риск больших кровотечений после достижения 70-летнего возраста начинал резко расти, достигая 4,1% в возрастной категории 85 лет и старше. При этом паттерны, которые наблюдались в отношении жизнеугрожающих и фатальных кровотечений, были одинаковыми. Этот результат отражает наличие высокого риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и внутричерепных кровоизлияний в старших возрастных группах.
В течение наблюдения произошло 489 нефатальных и 208 фатальных сосудистых катастроф ишемического генеза. Отношение числа больших кровотечений и ишемических событий резко увеличивалось с возрастом: если у пациентов моложе 75 лет оно составляло 0,20, то между 75 и 84 годами оно увеличивалось до 0,32, а у лиц в возрасте 85 лет и старше - до 0,46.
Наконец, исследователи отметили недостаточную частоту профилактического назначения ИПП у пациентов на антиагрегантах, что, вероятно, связано с недооценкой последствий ЖКК у пожилых пациентов, которые получают аспирин. Также, возможно, нередко имеет место сценарий, при котором госпитализированные по поводу ИМ или инсультов пациенты выписываются на терапии антиагрегантами и ИПП, однако впоследствии врачи первичного звена не находят нужным продолжать назначать гастропротекторы.
