AMACING: рандомизированное контролируемое открытое исследование фазы 3 для подтверждения не меньшей эффективности
История вопроса Руководства по клинической практике рекомендуют проводить внутривенные введения физиологического раствора для профилактики контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с нарушенной функцией почек. Однако клиническая эффективность и экономичность такой профилактической гидратации в плане сохранения функции почек недостаточно изучена в популяции, являющейся целевой для таких руководств, в сравнении с группой, представители которой не проходили профилактических мероприятий. Такая цель была поставлена в исследовании AMACING.
Методы AMACING — проспективное рандомизированное открытое исследование фазы 3 в параллельных группах, проводимое для подтверждения не худшей эффективности с участием пациентов, входящих в группу риска развития контраст-индуцированной нефропатии, в соответствии с действующими руководствами. Пациенты в группе высокого риска (с расчетной скоростью клубочковой фильтрации [рСКФ] 30–59 мл в минуту/1,73 м²) возрастом от 18 лет, проходящие элективную процедуру, которая предполагает введение йодсодержащего контрастного материала, в медицинском центре Маастрихтского университета, Нидерланды, были случайным образом распределены (1:1) в группу внутривенного введения 0,9 % NaCl или группу без профилактических мероприятий. Мы исключали пациентов, у которых рСКФ была ниже 30 мл в минуту/1,73 м², с ранее проведенным диализом, или без направления на внутривенную гидратацию. Стратификация в ходе рандомизации проводилась по заранее оговоренным факторам риска. Первичной конечной точкой была частота контраст-индуцированной нефропатии, определяемая на основании увеличения уровня сывороточного креатинина с исходного уровня более чем на 25 %, или 44 мкмоль/л, в течение 2-6 дней с момента введения контрастного вещества, и экономичность отказа от профилактических мероприятий в сравнении с внутривенной гидратацией в плане профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Мы проводили измерения сывороточного креатинина непосредственно перед введением контрастного материала, через 2-6 дней и через 26–35 дней после введения. Сотрудники лаборатории не владели информацией о распределении в группы лечения. Проводили систематическую регистрацию нежелательных явлений и расхода ресурсов. Предел не худших характеристик был определен в 2,1 %. Анализы проводились в модифицированной популяции пациентов с назначенным лечением и в популяции пациентов, выполнивших требования протокола. Исследование зарегистрировано на ресурсе ClinicalTrials.gov под номером NCT02106234.
РезультатыВ период с 17 июня 2014 г. по 17 июля 2016 г. 660 пациентов были последовательно включены в группу без проведения профилактических мер (n=332) или группу с внутривенной гидратацией (n=328). Показатель сывороточного креатинина на 2–6 день получен для 307 (92 %) из 332 пациентов в группе без профилактики и для 296 (90 %) из 328 пациентов в группе с внутривенной гидратацией. Случаи контраст-индуцированной нефропатии зарегистрированы у (2,6 %) из 307 пациентов, которым не проводили гидратацию, и у восьми (2,7 %) из 296 пациентов, которым гидратацию проводили. Абсолютный показатель различия (без гидратации и с гидратацией) составил –0,10% (односторонний 95 % ДИ: от –2,25 до 2,06; односторонний p=0,4710). Отказ от гидратации был экономически целесообразнее в сравнении с гидратацией. В течение 35 дней случаев необходимости в гемодиализе или связанных смертельных случаев не зарегистрировано. У 18 (5,5 %) из 328 пациентов были осложнения, связанные с внутривенной гидратацией.
ИнтерпретацияМы установили, что отказ от профилактики не сопровождался меньшей эффективностью и был экономически целесообразным в плане профилактики контраст-индуцированной нефропатии в сравнении с внутривенной гидратацией, проводимой в соответствии с действующими руководствами по клинической практике.
